新生儿窒息复苏图文.ppt

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1、新生儿窒息复苏2016版,新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率约5。其本质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑损害，还可引起其它多个系统器官的损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息程度。,一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过程密切相关。(一)孕母因素 1.孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血和急性传染病；2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不足；3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；4.

2、孕母年龄大于35岁或16岁，多胎妊娠等。(二)分娩因素 1.脐带受压、打结、绕颈，2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。,(三)胎儿因素 1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病；3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞；4.宫内感染所致神经系统受损等。,二、病理生理(一)呼吸改变 1原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给氧或适当刺激或有时甚

3、至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。2继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。,(二)各器官血流量改变 1.器官间血液分流(interorgan shunt):低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。2.代偿失调:如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑

4、损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。,(三)血液生化及代谢改变 1.血气变化:PaCO2，PH及PaO2。2.血糖变化:窒息应激时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚，出现低血糖症。3.低钙血症:应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。4.其它:高胆红素血症，亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。,三、临床表现(一)胎儿缺氧(宫内窒息)早期有胎动增加，胎心率增快，160次分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。(二)Ap

5、gar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项02分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越轻，03分为重度窒息，47分为轻度窒息。生后1分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程度决定干预方式；5分钟评分有助于判断其预后,新生儿APGAR评分表 评 分 标 准 出生后 体征 0 1 2 1分钟评分 5分钟评分皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢紫 全身红心率(次/分)无 100刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭,喷嚏肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动呼 吸 无 慢,不规则 正常,哭声响,（三）各器官受损表现窒息缺氧缺血损伤为多器

6、官性，但发生的频率及程度则常有差异：1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等；3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等：5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等；6.胃肠道：有应激性溃疡及NEC等，使黄疸加重。,四、实验室检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测pH值，以决定娩出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电

7、解质、血尿素氮和肌酐。动态进行头颅超扫描有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可作检查。,五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备，才能使复苏工作做到迅速而有效。Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。,(一)ABCDE复苏方案 A(air way)：尽量吸尽呼吸道粘液；B(breathing)建立呼吸，增加通气；C(Circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量；D(drug)：药物治疗；E(evaluation)：评价。前三项最为重要，其中 A是根本，通气是关

8、键。,（二）4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测。3.气管插管正压通气和胸外按压。4.药物和/或扩容。,(三)复苏程序 1快速评估生 后 立 即 快 速 评 估 4 项 指 标：足 月 吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？（是否为足月？肌张力好吗？呼吸或哭声如何？）如 4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如 4 项中有 1 项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。,(三)复苏程序 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时

9、常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率100次/min，任何一项不好，则为无活力），继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,(三)复苏程序 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南：如果婴儿出生时羊水胎粪污染，并出现肌张力低和呼吸弱，应将其置于辐射保温台上进行复苏。初始复苏完成后，若仍没有自主呼吸或心率100次/min，则应进行正压

10、通气（PPV）。由于证据不足，不再推荐常规进行气管内吸引。更重视的是气管插管可能带来的损害及延误复苏时间（黄金60s），但也强调，分娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场，根据新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持，当呼吸道阻塞时，则须行气管插管和吸引。,(三)复苏程序1初步复苏（1）保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上；温热干毛巾包裹，擦干头部及全身，减少散热（保鲜膜）（2）体位：头轻度仰伸位（鼻吸气位）。摆好体位，肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰；（3）吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致

11、喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（10 s），吸引器负压不超过 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。,1初步复苏（4）羊水胎粪污染时的处理（5）擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部 2 次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,2.正压通气（1）指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率 100 次/min。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如 果 新 生 儿 有 呼 吸，

12、心 率 100 次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。（2）气囊面罩正压通气：压力：通气压力需要 2025 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用 23 次3040 cmH 2 O 压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。频率：4060 次/min。,2.正压通气 用氧：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给 21%40%浓度的氧，用空氧混

13、合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图 2）。胸外按压时给氧浓度要提高到 100%。自动充气式气囊复苏，有 4 种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度 21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约 40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,2.正压通气 评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数 6 s，乘 10 即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏

14、血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015 年美国新生儿复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用。判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率 100 次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。,2.正压通气 评估及处理：经 30 s 有效正压通气后，如

15、有自主呼吸且心率 100 次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率 60 次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入 8F 胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,3.胸外按压 1.指征：有效正压通气 30 s 后心率 60 次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至 100%。方法：胸外按压的位置为胸骨下 1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的 1/3，产生可触及脉

16、搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。双指法：右手食指和中指 2 个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。,3.胸外按压 胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为 3 1，即 90 次/min 按压和 30 次/min 呼吸，达到每分钟约 120 个动作。每个动作约 1/2 s，2 s内 3 次胸外按压加 1 次正压通气。4560 s 重新评

17、估心率，如心率仍 60 次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,3.药物 肾上腺素：指征：4560 s 的正压通气和胸外按压后，心率持续 60 次/min。剂量：新生儿复苏应使用 1 10 000 的肾上腺素。静脉用量0.10.3 ml/kg；气管内用量 0.51 ml/kg。必要时35 min 重复 1 次。给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。扩容剂：指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。扩容剂：推荐生理盐水。方法：首次剂量为 10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉

18、510 min 缓慢推入。必要时可重复扩容 1 次。新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠,5复苏后观察监护 体温管理；生命体征监测；早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血 pH 7 结合 Apgar 评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。,6.注意事项体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄 32 周早产儿复苏时可采用塑料袋保温。正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不

19、稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用 T-组合复苏器进行正压通气。避免肺泡萎陷：胎龄 30 周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。,6.注意事项缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于 65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在 0.900.95。定期眼底检查随访。,谢谢！,