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1、慢性阻塞性肺疾病人护理,急诊内科：杨绪侠,主要内容,病例简介,疾病相关知识,护理计划,健康教育,患者病史,1、患者殷华昌，男，76岁，以“反复胸闷、气喘4年，加重2天”为主诉入院，患者4年前受凉后开始出现咳、痰、喘，每年至少发作2次，多在冬春季，情绪激动后出现胸闷、气喘，活动耐量进行性下降，平地走1000m即感胸闷不适，休息后好转，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，4年来症状反反复复，多在情绪激动、劳累、受凉发作，伴呼气性呼吸困难，曾多次至当地医院就诊，考虑为“COPD”，给予抗炎、平喘、解痉等处理后症状好转，后患者症状反复发作。2天前患者喘气困难，有咳嗽、咳痰，为白粘痰，不能平卧，无发热、盗
2、汗。今为求明确诊治，遂至我院就诊，拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重、冠心病”收住我科，病程中患者有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液样，量不多，无胸痛、咯血，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显变化,既往史,高血压病史10余年，血压最高180/?mmHg,自服施慧达、依那普利，血压控制尚可，2015年6月份曾出现低血压，停用降压药至今；10年前行胃大部切除术，否认“糖尿病”史，有痛风病史。生活习惯：吸烟10支/天30年，无饮酒不良嗜好。,分析患者临床表现,患者不行不能超过1000米，后来不能行走，患者心功能分级分级几级？你能用6分钟步行实验来评估心功能吗?结合COPD病史患者有哪些
3、典型临床表现？（典型:活动后气短，反复咳白色粘痰）,心功能分级（NYHA）1级：病人有心脏病，日常活动不受限2级：体力活动轻度受限休息时无症状，一般活动后有症状但很快缓解3级：体力活动明显受限低于一般活动时可出现不适症状休息较长时间可缓解4级：不能从事任何活动。休息时有心衰症状。,6MWT（6分钟步行实验轻度：426-550m中毒：150-425m重度:150m（除评估患者的活动能力心脏储备功能还作为心脏治疗效果评价及预后）,体格检查,T：36.2，P：125次/分，R：22次/分，BP：135/75mmHg。查体：神志清楚，呼吸稍快，口唇发绀，营养一般。触诊：语颤音减弱听诊：两肺呼吸音低，未
4、闻及干、湿性啰音。,实验室检查,血常规：白细胞计数9.18109/L稍高，生化常规(急诊)：尿酸(UA)610mol/L(208-428)肌酐(CR)135mol/L，C反应蛋白36.10mg/L(正常值0-10.29mg/l)CK/CKMB比值(CK/CKMB)3.21（1.2-1.6）。凝血功能(急诊)：凝血功能未见异常。心肌酶谱(急诊)+肌钙蛋白(急诊)：肌酸激酶同工酶19U/L，肌钙蛋白I0.07g/L。N端-脑钠肽(发光)10700.00pg/ml。患者入院做了三次血气：未见明显异常,你了解C反应蛋白(CRP)吗？,主要治疗措施,治疗上继续给予头孢地嗪联合左氧氟沙星抗感染、氨溴索，布
5、地奈德雾化应用止咳平喘化痰、强心利尿改善心功能及营养支持对症处理。持续低氧流量吸氧，心电血压氧饱和监测，记录出入量，取端坐位。,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,慢性支气管炎、肺气肿患者
6、，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。,病因与发病机制,外 因,吸烟患者吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱,COPD病理改变,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。COPD病理生理 早期反应大气道
7、功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,COPD的症状和体征,慢性咳嗽 咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,此患者都有相应临床表现生活质量下降甚至丧失劳动能力,急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD病程分期,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加
8、重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。,根据肺功能分级,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限 肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，标明肺过度充气，有参考价值。,检查及化验,
9、胸部X线检查早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象(胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平，两肺透亮度增加)。其 他 检 查血常规 有感染时：白细胞增高，核左移痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）血气分析 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼 吸衰竭的类型,治疗要点,避免诱因支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练,LTOT的指征:PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 55-60mmHg或SaO2 88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症,护理,评价,
10、诊断,评估,目标,措施,气体交换受损 焦虑活动无耐力,护理诊断,气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。焦虑 与长期反复发作、使用呼吸机有关潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸,P1气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍,I护理措施:室内保持适宜的温湿度根据病人呼吸情况合理应用呼吸机做好呼吸机相关护理持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉
11、窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化呼吸功能锻炼O:患者能半卧位安静入睡。,呼吸功能锻炼:缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯，距口15-20cm，等高水平蜡烛火焰倾斜不熄灭为宜。膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷,实用心脑血管病杂志，2009.11，17(11)：953，陈国英,患者取舒适体位，全身放松，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气或不
12、屏气直接用口缓慢呼气。吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹。呼吸时让患者两手置于肋弓下，要求呼气时须明显感觉肋弓下沉变小，吸气时则要感觉肋弓向外扩展。有时需要用双手按压肋下和腹部，促进腹肌收缩，使气呼尽。吸气与呼气时间之比为1:23，一般每次15分钟，2次/天。,P2活动无耐力 与呼吸困难氧供与氧耗失衡有关,I护理措施：加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食：足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物少
13、食多餐，细嚼慢咽O:患者能床上活动，自行进食排便。,P3焦虑:与病情反复治疗效果缓慢有关,I护理措施鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息O:患者能积极配合操作，对治疗表示理解,P4潜在并发症:肺性脑病、酸碱平衡失调,I护理措施：1加强吸氧护理，持续低氧流量吸氧，鼻导管在位，文丘里使用方法正确。2:加强患者病情观察，监测氧饱和度观察患者呼吸频率，呼吸形式，深度。3观察患者意识状态，有无嗜
14、睡烦躁急躁发现有无肺性脑病4遵医嘱予以正确采取动脉血气，分析结果及时调整用药及给氧方式浓度5加强用药观察，观察呼吸兴奋剂应用疗效有无心悸，呕吐震颤惊厥等症状6加强患者有无低钾临床表现，追踪电解质变化。O:患者未出现肺性脑病,健康指导,疾病知识指导：使病人了解COPD的相关知识;劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入;避免和呼吸道感染病人接触;指导病人要根据气候变化及时增减衣服，避免受凉感冒，按时服药控制血压心理疏导:引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣。饮食指导：呼吸功的增加会使热量和蛋白质消耗增加，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白，高维生素，低盐低脂的饮食计划；避免在餐前和进餐时过多饮水；餐后避免平卧；避免进食产气的食物；避免易引起便秘的食物,康复锻炼：使病人理解看康复锻炼的意义，充分发挥病人进行康复的主观能动性，定制个性化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼，在潮湿、大风、寒冷气候时，避免室外活动。家庭氧疗：应指导病人做到以下几点，了解氧疗的目的、必要性及注意事项；供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装置定期更换、清洁、消毒；鼻导管应定期更换，防止阻塞；检测氧流量，防止随意调高氧流量。,谢谢,
