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1、过敏性紫癜（腹型）,病例,患者：男，16岁。因皮肤出血点七天，腹痛、便血4天，于2月6日入院。8天前感轻度发热，周身不适，近7天来皮肤有出血点，以两下肢为著，反复出现。经当地医院治疗无效而来我院求治。检查：体温37.4，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压13.5/9kPa。双下肢皮肤有散在出血点，大小不等，多数为针尖大小，略高出皮肤，压之不褪色，心肺无异常，肝脾未触及。化验：血红蛋白110g/L，红细胞3.461012/L中性粒细胞0.74，嗜酸粒细胞0.03，淋巴细胞0.23，血小板180109/L。大便常规，血性便，红细胞（+），白细胞（+）。,诊断,过敏性紫癜（腹型）,过敏性紫癜,1.
2、诊断依据,4.病史采集中应注意的问题,6.主要的护理问题及护理措施,5.需要收集的资料,2.类型及其鉴别,3.治疗原则及用药的注意事项,诊断依据,诊断要点：病人发病前8天有低热周身不适，典型的为四肢皮肤瘀点、紫癜，并伴有腹痛、便血4天。实验室及其他检查：白细胞轻度增高，伴嗜酸性粒细胞增多，血小板计数正常消化道出血，粪便隐血试验阳性。,类型及其鉴别,1.单纯型 是最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批出现呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7-14
3、日逐渐消退。,类型及其鉴别,2.腹型 除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累，而产生一系列消化道症状及体征，如：恶心、呕吐、呕血、腹泻及粘液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。在幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。,类型及其鉴别,3.肾型 病情最为严重，发生率高达患者12%-40%。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生后一周多见。一般认为尿变化出现愈早，肾炎的经
4、过愈重，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎、肾病综合征，甚至肾功能衰竭，过敏性紫癜所引起的这些肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎。,类型及其鉴别,4.关节型 除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现，多发生于膝、踝、腕、肘等大关节，关节肿胀一般较轻，呈游走性，反复发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。,类型及其鉴别,5.混合型 具备两种以上类型的特点，称为混合型。除以上常见类型外，少数该病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管，而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征。,过敏性紫癜的治疗,治疗 无特效疗法，急性期应卧床休息，寻找致敏因素，对可疑
5、的食物或药物，应暂时不用，或对可疑的食物，在密切观察下，从小量开始应用，逐渐增加。,治疗原则及治疗要点,治疗原则 1设法除去致敏因素。2单纯者可用复方芦丁、钙剂、维生素C、抗组治胺制剂。3发热及关节炎可用皮质类固醇激素，但不能阻止肾脏侵犯，对顽固的慢性肾炎者可加免抑制剂。4中医疗法：根据该病的临床症状辨证论治。,治疗原则及治疗要点,病因防治：寻找并去除病因药物治疗：（1）一般性药物的应用：抗组胺类药物的应用，辅助性应用大剂量维生素C、曲克卢丁及静注钙剂，以降低毛细血管通透性。（2）糖皮质激素的应用：该类药有很强的抗过敏、抑制免疫反应和降低毛细血管通透性的作用。（3）免疫抑制剂的应用：上述治疗疗
6、效不佳者可酌情使用免疫抑制剂。（4）治疗及其他治疗：腹型病人可皮下注射解痉剂，发生上消化道出血者按消化道出血常规进行处理。,病史采集中应注意的问题,针对紫癜和出血倾向的问诊：紫癜的部位及其特点，是否有出血点、瘀斑、女性月经量是否过多、鼻出血、齿龈出血等。出血时间不长，常于压迫伤口后即止血，多见于血管和血小板的异常，压迫止血无效，多见于凝血异常。相关鉴别问诊：发病年龄和性别 自幼发病，考虑遗传性出血性疾病，血友病A和B只有男性发病。出血与全身性疾病 如出血伴全身疾病，对诊断和鉴别诊断有重要意义出血与用药的病史既往史和个人史：既往有无血液病、严重肝肾疾病史，注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的情况。
7、,需要收集的资料,上述的临床表现和实验室检查还不足以确诊，还需以下的资料鉴别确诊。抗O:可增高血清免疫球蛋白：血清lgA可增高 尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白红细胞或管 型。血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高多有感染、食物、药物、花粉、虫咬、疫苗接种等病史。,主要的护理问题和相应的护理措施,护理问题：有损伤的危险：出血 与血管壁的通透性和脆性增加有关措施：1、避免诱因：与本病发病有关的药物或食物等。2、生活护理：根据病情调整休息和饮食（1）卧床休息：对发作急性期的病人应增加卧床休避免过多的行走性活动（2）根据病情选择清淡、少刺激、易消化的食物，避免过敏性食物的摄取（3）治疗配合和护理（4）病情
8、观察,主要的护理问题和相应的护理措施,护理问题：疼痛：腹痛 与局部过敏性血管炎性病变有关措施：1、病情监测：评估疼痛的部位、性质、严重程度及持续时间，有无伴随症状注意腹部的体格检查 2、对症护理：协助病人摆舒适体位，必要时可遵医嘱使用消炎止痛药。,拓展：病因及发病机制,病因：尚不清楚，可能由于某种致敏原引起的变态反应所致，但直接致敏原尚不明确。起病前常有由溶血性链球菌引起的上呼吸道感染，经13周潜伏期后发病。发病机制：过敏性紫癜是由于机体对某种物质过敏导致全身小血管受损而引起的出血性疾病，皮肤、粘膜、关节腔或内脏器官都可发生出血，因出血的部位和程度不同而出现不同的症状，临床以皮肤紫癜为主要症状
9、，还常有关节肿痛、腹痛、血便、血尿等症状，部分患儿有复发倾向。,拓展：发病机制,过敏性紫癜发病机制有以下两类情况：1速发型过敏反应：由致敏原与体内蛋白质结合，形成抗原。产生的IgE抗体吸附在肥大细胞上，释放出组胺及慢反应物质（SRS-A）。这类物质引起小动脉及毛细血管扩张，血管通透性增加。2免疫反应：是由于抗原-抗体复合物的形成所致。这类可溶性、小分子的复合物可刺激嗜碱粒细胞释放组胺及5-羟色胺，也可沉着于血管壁及肾小球的基底膜上激活补体，引起组织损伤。,拓展：鉴别诊断,1特发性血小板减少性紫癜：根据皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。过敏性紫癜皮疹如伴有血管神经性
10、水肿，荨麻疹或多形性红斑更易区分。2败血症脑膜炎：双球菌败血症引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。,拓展：鉴别诊断,3风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。4肠套迭：多见于婴幼儿。如患儿阵阵哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为该病。钡灌肠透视可予鉴别。但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭，故应引起注意。5阑尾炎：二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。,拓展：过敏性紫癜并发症,1.消化道出血：与肠道粘膜受损有关。2.紫癜性肾炎：与肾毛细血管变态反应
11、性炎症有关。3.中枢神经系统病变：过敏性紫癜还可引起中枢神经系统的病变，如局部的脑血管栓塞或其他脑病变的相应表现。治疗过敏性紫癜消除诱因较为重要，并且应尽量避免较长时间或短时间大剂量使用皮质类激素药物治疗，因为皮质类激素药物虽然可以使上述病情很快好转或消失;但停药后易使病情反跳加重。病人还必须牢记过敏原，避免食用或接触，而至病情加重。,拓展：饮食指导,1过敏源若是食物，应尽量设法确定是哪种食物并严格禁食该种食物。2高蛋白膳食，瘦肉、动物肝脏、蛋及豆制品等优质蛋白质应充分保证。3对有消化道症状的患者，可根据病情给予流质或半流质饮食；对有肾脏损害者，应限盐限水。4高维生素食品，尤其是含维生素C的食
12、物对于维持血管正常功能有重要作用。含维生素C丰富的食物主要有新鲜蔬菜、水果，特别是绿叶蔬菜、青椒、柑橘、鲜枣、猕猴桃、刺梨等。冬季蔬菜淡季时绿豆芽也是很好的维生素C来源。,拓展：饮食指导,5.形如以清淡易消化食物为主，如米汤、稀饭、烂面条、软米饭、软馒头等。6.不吃生、冷、硬、油炸类等不易消化的食物。7.应禁食鱼类、海鲜类、奶制品、蛋类、豆制品、肉类、葱、蒜、辣椒、酒、饮料、花生、瓜子、核桃、坚果类、各种零食及各种零食。8.随病情缓解先少量加一些普通蔬菜如炒土豆、白菜、油菜、西红柿等，先给一种以后逐步加量，增加品种。9.病情缓解后也可吃些普通的较新鲜水果，如西瓜、苹果，不要吃反季节水果、南方运来的稀罕水果和长期储存的水果。,拓展：日常防护,去除可能的过敏原。注意休息，避免劳累。注意保暖，防止感冒。避免情绪波动，防止昆虫叮咬。避免服用可能引起过敏的药物。控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素，但应避免盲目地预防性使用抗生素。注意饮食，禁食 生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品；肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品；饮料、小食品等方便食品。,Thank you,
