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1、南华大学附属南华医院,口腔科王野,牙体牙髓常见病,第四章 牙体牙髓病,要求和目的：1、掌握龋病、楔状缺损、牙髓炎、根尖周炎的临床表现、诊断、鉴别诊断要点。2、掌握急性牙髓炎和急性根尖周炎的急症期处理方法。3、熟悉牙体牙髓病的病因、发病机制、治疗原则和预防措施。,第一节 龋病,【概述】（一）定义：龋病(dental caries,tooth decay)是以细菌为主的多种因素的影响下，使牙体硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。也可称为牙体硬组织细菌感染性疾病。,（二）龋病的临床特征：牙体硬组织即牙釉质、牙本质及牙骨质在颜色、形态和质地等均发生变化,（三）并发症：1、牙髓病。2、根尖周病。3、颌
2、骨炎症。,（四）龋病对人体的危害：牙体硬组织的破坏，造成牙冠缺损，形成残根，甚至牙缺失，破坏咀嚼功能，影响消化系统，危害身心健康。过早缺失牙齿，影响儿童牙合系统的发育，降低健康素质。龋病及其并发症可作为病灶牙（残根残冠），引起远离器官脏器疾病，如肾炎、上颌窦炎等。,【病因】四联因素理论,（一）细菌因素：1、病源菌：最主要是变形链球菌，其次是乳酸杆菌和放线菌。具有对牙面吸附能力，利用蔗糖产酸能力及耐酸能力等致龋性。2、牙菌斑的存在，细菌作用于牙体组织，导致龋病发生。,（二）食物因素,细菌,含食物糖,酸,牙齿,龋齿,酸,宿主因素 牙和唾液,好发牙位,一、龋病的好发牙位和部位,好发牙面：牙合面邻面唇
3、、颊面舌面,好发部位：牙合面邻面颈部,二、分类及临床表现（一）按发展速度分：1、急性龋（湿性龋）。猛性龋 2、慢性龋（干性龋）静止龋 3、继发龋,（二）按解剖部位分：1、窝沟龋，即前磨牙及磨牙的合面龋。2、平滑面龋，即牙齿的邻面和颈部龋。3、根面龋，常见老年人牙龈萎缩根面外 露引起的龋坏。4、线形釉质龋,常见于上前牙唇面为新 生线呈新月形状。,(三)按病损深度分：,浅龋：无自觉症状，病牙呈白垩色或黄褐色的龋斑，探诊龋洞浅，探诊粗糙，如窝沟龋可卡住探针,中龋：龋坏到牙本质浅层，龋洞中等深，冷热酸甜刺激敏感，一般无自觉症状。,深龋：龋洞大而深达牙本质深层，冷热酸甜刺激痛，去除刺激物症状立即消失，但
4、无自发性痛。,根据临床表现及检查所见，可作出正确诊断，但是邻面颈部龋靠拍牙片确诊。,诊 断,一、药物疗法（一）化学疗法：采用药物来停止龋病的发展。1.适应证：（1）恆牙早期釉质龋，牙釉质完整，未形成洞前。（2）乳前牙邻面或合面广泛性浅龋，一年内替换 恆牙者。（3）慢性龋，合面广泛破坏，不易备洞者。2、常用药物：为75%氟化钠甘油糊剂或10%硝酸银和氨硝酸银,治 疗,(二)再矿化疗法：用人工方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，使早期釉质龋终止或消除。1、适应证：（1）早期釉质龋，无龋洞存在。（2）牙齿易感染者。2、常用矿化剂：氢氧化钙或含氟剂并加入磷和氯离子导入。,（三）窝沟封闭,预防窝沟龋的
5、有效方法。封闭剂作为一种屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物进入窝沟。深窝沟的恒牙和易患龋的牙,二、修复性治疗（充填术）（一）窝洞预备（备洞）窝洞定义：在龋洞的原破坏基础上，经牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞称为窝洞。,（二）术区隔离：棉卷、橡皮樟,阻挡唾液隔离患牙。（三）窝洞封闭、垫底：玻璃离子粘固剂、氢氧化钙，隔绝外界及修复材料的刺激。（四）充填，成形抛光：复合树脂、银汞，充填入预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。,1、窝洞的分类：按Black 分为5类,类洞：所有牙面的点、裂、隙沟的龋损所备的窝洞,类洞，后牙邻接面接触点以下龋损所备成的窝洞，即近、
6、远中邻合面龋洞,类洞：前牙的邻面不含切角的龋损所备成的窝洞,类洞：前牙邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞,类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）侧颈1/3处的龋损所备成的窝洞,2、窝洞的命名：窝洞的名称以其所在的牙面命名，如位于牙牙合面的洞叫牙合面洞,3、窝洞的结构：洞壁 洞角 洞缘,4、备洞原则a.去净病变组织。b.保护牙髓。c.尽量保留健康组织。d.抗力形和固位形。要求洞形为盒状形，洞壁直、底平，点、线、角清楚而圆钝，洞形外线圆缓。,第二节 四环素牙,【定义】在牙齿发育期间，使用四环素族药物引起牙齿着色称四环素牙。【病因】在牙齿的发育矿化期，服用的四环素类药物，可被结合到牙组织内，使牙齿着色。,【
7、临床表现】（一）牙冠变色，呈黄色棕褐色深灰色。（二）严重者出现牙釉质发育不全。,【诊断】1、患者出生后至6岁期间服用四环素药史。2、患牙呈黄色或灰褐色、深灰色。3、严重者牙釉质发育不全,【治疗】（一）脱色法1、外脱色法。2、内脱色法。（二）光固化修复（三）烤瓷冠修复,第三节 楔状缺损,【定义】楔状缺损是指牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，这种缺损呈楔形而得名。,【病因】1、刷牙：主要是横刷牙引起。2、牙颈部的结构：3、酸的作用：4、牙体材料疲劳：长期的咀嚼合力，使牙体材料疲劳，于应力集中区出现破坏。,【临床表现】1、好发于上下前磨牙，尤其是第一前磨牙。2、患牙颈部呈“”字形缺损，探
8、光滑、无软化牙本质。3、缺损深可有激发痛。,【治疗】1、改正刷牙方法。2、脱敏。3、修复性治疗，即光固化充填。,第四节 牙本质过敏症,【病因】1、磨耗。2、外伤牙本质外露。3、楔状缺损4、牙周萎缩导致牙颈部暴露,【临床表现】1、多见于40岁以上成年人。2、患牙酸软无力，吃硬东西敏感。3、酸甜冷热刺激引起酸痛，探敏感。【治疗】脱敏 修复性治疗,第五节 牙髓病和根尖周病,牙髓病:是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见，主要症状为剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。,根尖周病:是指根尖部分周围组织的炎症性疾病，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，
9、即根尖周围组织发生病变的总称。,【病因】1、细菌因素：（1）牙体病感染：深龋、损伤、隐裂、重度磨耗或楔状缺损。（2）牙周病感染：深牙周袋内的细菌及毒素的感染，此种称逆行性牙髓炎（3）血行性感染：常见是菌血症或败血症。主要是细菌经过血运进入牙髓组织引起的，叫血源性牙髓炎。（4）创伤性感染：有外力撞伤、咬合创伤。,2、物理因素：（1）温度刺激。（2）电流，为两种金属互相接触而产生的电流。如上下牙的银汞充填或金属甲冠等。3、化学性因素：（1）窝洞药物消毒不适。（2）充填材料选择不当。4、免疫因素,牙髓病分类,组织病理分类,牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死和坏疽牙髓退变牙内吸收,临床分类,可复性牙
10、髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收,一、可复性牙髓炎【定义】可复性牙髓炎，即牙髓充血，经过及时治疗后，可以恢复牙髓组织的正常功能。【临床表现】1、症状，患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感。2、检查发现牙体缺损或有深牙周袋等。【诊断】主诉对温度刺激有一过性敏感，但无自发性痛病史。,二、不可复性牙髓炎【定义】不可复性牙髓炎是指牙髓组织为严重的感染炎症，经治疗后不能恢复牙髓组织功能，只能去除牙髓组织病变的方法，保留患牙。,（一）急性牙髓炎 浆液性和化脓性牙髓炎【临床表现】1、疼痛剧烈，疼痛特点有（1）自发性阵发性痛。（2）夜间疼痛加剧。（3）温度刺激可使疼痛加剧。（4）疼痛不能定
11、位。2、检查有深龋、充填物、深牙周袋、外伤牙等。3、探诊可探入穿髓孔引起疼痛。4、晚期可有轻度叩痛。,【诊断】1、具有疼痛的四大特点。2、冷刺激痛缓解，热加剧。3、确定病牙，肯定病牙在同侧，注意检查。4、牙髓活力测定为阳性。,（二）慢性牙髓炎【临床表现】1、无剧烈的自发性痛，可有间歇性钝痛。2、有长期温度刺激痛史。3、检查有深龋。4、病牙可定位。,【临床分类及症状】1、慢性闭锁性牙髓炎，有一定的自发隐痛，对冷、热诊不敏感，电诊反应迟钝，查有龋洞无穿髓孔。2、慢性溃疡性牙髓炎，典型症状过冷过热刺激痛加剧，进食时异物嵌入洞内引起一阵剧痛，探痛有出血及穿髓孔。3、慢性增生性牙髓炎，多见于青年人，一般
12、无自发性痛，患者常诉咀嚼时痛伴出血，查可见大而深的龋洞中有红色肉芽组织，探易出血，有废用牙结石等。,【诊断】1、长期有温度刺激痛和自发性痛史。2、检查有深龋或充填体。3、牙髓活力测定正常。4、叩诊有反应。,（三）残髓炎【定义】残髓炎是指经过牙髓治疗后而出现的牙髓炎症状，称为残髓炎。【临床表现】1、自发性钝痛。2、放散性痛。3、温度刺激痛。4、查患牙有充填体。【诊断】1、有牙髓治疗史。2、治疗后有牙髓炎症状。3、去除充填体探入根管痛。,（四）逆行性牙髓炎【临床表现】1、自发性疼痛。2、温度刺激痛及夜痛史。3、放散性痛。4、有牙周炎病史及口臭，查有深牙周袋或根分叉露出等。【诊断】1、有牙周炎病史。
13、2、近期出现急性牙髓炎症状。3、检查有深牙周袋或牙根暴露。4、无牙体硬组织缺损。,【诊断】1、有牙周炎病史。2、近期出现急性牙髓炎症状。3、检查有深牙周袋或牙根暴露。4、无牙体硬组织缺损。,三、牙髓坏死【定义】牙髓组织因非感染性原因而死亡称牙髓坏死。【病因】外力撞伤或正畸力过大、充填术未垫底等引起的牙髓炎转化而来,【临床表现】1、一般无自觉症状。2、患者常以牙冠变色为主诉。3、检查有深龋和充填体 4、牙髓活力测定无反应。5、X显示根尖周无阴影。【诊断】1、无疼痛症状。2、牙冠变色无瘘道。3、牙髓活力测定无反应。,四、牙髓钙化【临床表现】1、一般无临床症状。2、个别有自发性痛，呈放散性痛。3、无
14、温度刺激痛。4、牙髓活力测定反应迟钝。5、X显示可见髓石或髓腔闭锁【诊断】1、主要依靠X光检查。2、结合临床症状。,五、急性根尖周炎（一）急性浆液性根尖周炎【临床表现】1、患牙不舒服，有麻木、浮出的感觉。2、咬合痛，无明显的自发性痛，只有轻微钝痛，咬紧患牙舒服。3、能指出病牙【诊断】1、患牙咬痛，叩（+）。2、有牙髓病史。3、牙髓活力测定的反应。,（二）急性化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）【临床表现】1、自发性、持续性跳痛，疼痛剧烈。2、患牙浮起伸长，咬痛加剧。3、患牙叩痛明显，松动。4、牙龈红肿、压痛。可分为三个阶段：根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿。5、患者有发热头痛等全身症状。,1、根尖肉芽肿。2
15、、根尖脓肿。3、根尖囊肿。4、根尖周致密性骨炎,分类,六、慢性根尖周炎,【临床表现】1、无明显自觉症状，有轻度咬合痛。2、有反复肿痛及溢脓瘘管。3、牙冠变色无光色。4、牙髓活力测定无反应。5、X线表现根尖部有炎症阴影：（1）根尖肉芽肿：X显示边缘清楚的圆形透射影像。（2）根尖脓肿：X显示边界不清的稀疏云雾状阴影。（3）根尖囊肿：X显示根尖有较大的圆形透射影像，边界清而有一条白线围绕。（4）致密性骨炎：X显示根尖局限的骨质致密阻射影像。,七、常用的治疗方法（一）急性牙髓炎【应急处理】1、开髓减压。2、药物止痛。3、针刺止痛。4、局部封闭止痛。,【治疗方法】,直接盖髓术,间接盖髓术,活髓切断术,（
16、二）急性根尖周炎【应急处理】1、建立引流，如开髓引流。2、消炎。3、镇痛。4、增强抵抗力。【治疗方法】1、根管治疗和牙髓塑化。2、根尖切除术。,根管治疗术,【定义】通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合【适应症】1、急、慢性牙髓病变 2、根尖周炎 3、牙髓牙周联合病变 4、有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时 保留的患牙,【操作步骤和方法】1、根管预备,开髓,测量根管工作长度,根管清理,逐步深入法 冠1/3中1/3根尖部分改良逐步后退法 冠1/3根尖部分中1/3超声预备方法 尤其适用扁形根管，“C”形根管,根管预备的方法,手动,酚醛类消毒剂（FC）消毒作用强 刺激性强 半抗原,2、根管消毒,氢氧化钙类制剂 消毒作用温和 无刺激性 中和内毒素 诱导尖周组织愈合,3、根管充填,冷牙胶侧压充填 糊剂牙胶尖热熔牙胶充填 Obstura II(纯牙胶)Thermalfil(牙胶塑料核),根管充填材料,谢谢！,
