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1、危重病人的护理风险管理,北京大学深圳医院 丁小容,没有危机感是最大的危机,斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔,温水煮青蛙,19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究底，自在地在微温的水中享受“温暖”。,温水煮青蛙,慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全
2、身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。,没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,医院管理年要求：急危重病人的抢救成功率80%危重病人的护理合格率90%,危重病人护理管理要求,什么是风险管理？,风险管理(Risk Management，RM)：源于银行业，是指对经
3、济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的,什么是医疗风险？,医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险,什么是医疗风险管理？,医疗风险管理：是指医院通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织地、系统地减少医疗事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益的管理活动,什么是护理风险管理？,是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失,2,风险管
4、理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,风险管理的基本步骤,风险识别的方法,生产流程分析法,保险调查法,财务表格分析法,风险识别,风险的识别,危重病人的住院处理流程识别,风险处理,风险滞留,风险转移,风险预防,预防是解决危机的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险
5、你何必那么用劲磨牙呢？”,预防是解决危机的最好方法,野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”,预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机的最好方法。”,风险的预防,培养和树立风险意识建立和健全风险管理体系,建立和健全风险管理体系,建立高效的组织机构，明确风险处理机构的职责和任务对风险进行识别、评估健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施建立应急预案训练和演习,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,
6、4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,国外医疗护理风险管理的发展状况,成立病人安全中心,建立全国性的医疗差错报告系统,决策系统和信息技术的应用,加强病人的安全教育，增强医疗差错意识,在卫生保健组织中贯彻执行安全系统,美国,制订评价标准和体系,药物和医疗设备的安全使用,国外医疗护理风险管理的发展状况,英国,增加财政投入,发布为病人建立更加安全的NHS报告,制订提高病人安全的全国计划,成立国家病人安全中心,建立国家不良事件差错分析处理系统,国外医疗护理风险管理的发展状况,加拿大,组建病人安全协会,成立国家病人安全指导委员会,完善法律法规程序,改善信息和交流
7、程序,国外医疗护理风险管理发展状况,新西兰,通过法律赋予病人10 项权力 营造一种有效保护病人、支持医生的医 疗环境 及时公开医疗安全事件 出台卫生从业人员资格认证法案和健康 与残疾委员会修正案,国外医疗护理风险管理的发展状况,日本,中国香港护理风险管理的发展状况,医管局风险管理委员会的成立持续专业教育及培训临床督导临床审核及质量保证制度,事故申报制度临床制度的监察和指引促进以病人为中心的服务文化公众意见汇集制度,中国内地护理风险管理的发展状况,研究内容 风险管理的概念、应用程序的阐述及国内护理风险管理的现状和体会介绍国外医院护理风险管理的概况和研究进展探讨医院各类护理风险事件发生的特点和原因
8、及预防对策,中国内地护理风险管理发展状况,研究趋势研究内容从理论性研究向应用性研究方向发展研究方法向定性与定量研究相结合的方向发展研究指标向社会经济效益的方向发展风险管理效果评价方法向实施过程科学化、计算过程简单化方向发展,中国内地护理风险管理发展状况,研究重点医院护理风险管理信息系统和护理风险评估专业软件的研发医院临床护理新技术或新项目风险事件预警评估量表的设计与国外风险评估量表的引入,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,风险识别方法,潜在风险识别方法护理过程中哪
9、些因素影响了治疗护理效果什么状况常使我们处于尴尬的境地什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象分析可能那些行为可能引发危机，等等,风险识别（按风险的种类来识别）,危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确,风险识别（按风险的种类来识别）,危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危
10、重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,护理人员的权利和义务 第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,护士条例相关要求,护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,护士条例相关要求,第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护
11、士执业证书：(一)发现患者病情危急未立即通知医师的,护士条例相关要求,(二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的(三)泄露患者隐私的(四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任,护士条例相关要求,护士守则,第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持,
12、护士守则,第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施,护士守则,第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作,危重病人病情观察不到位,风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机,危重病人病情观察不到位,原因分析危重病人病情危重、复杂
13、、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良,危重病人病情观察不到位,风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCS）密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）,护理评估注重内容,危重患者的评价主要症状、体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE）A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS）GCS评分（见表）,急性
14、生理参数评分表,年龄（岁）44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分）0 2 3 5 6 慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态,年 龄 记 分 表,意识障碍 GCS昏迷分级计分法,14-15分为正常8-13分为意识障碍7分为浅昏迷3分为深昏迷,APACHE II总分A项B项C项，其中A项APS（15GCS评分）APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡
15、率也较后者高。,危重病人的专科观察要点,关注以下专科呼吸系统 循环系统 神经系统 泌尿系统 伤口的观察引流管的护理,危重病人基础护理不到位,风险评估病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日发生了意外死亡,原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手不足病人及家属重视不够,危重病人基础护理不到位,风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强各项病人告知与沟通按相关要求配备护士,危重病人基础护理不
16、到位,加强感染的控制,危重患者因为病情严重,器官功能不全甚至衰退,影响自身免疫力,而且因为各种有创的监护和治疗,容易感染.对于这群失去自身保护功能的病人,与他们密切接触的医护人员就得做好防护,杜绝医源性感染的发生作好细菌学的监测ICU的感染控制措施医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染限制人员出入，执行家属探视制度遇有严重感染（如MRSA）、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开,危重病人抢救措施不及时,风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡,原因
17、分析用药错误（时间、剂量错误）急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确,危重病人抢救措施不及时,风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。建立各项抢救流程及工作指引。护理人员专科抢救能力的培养抢救物品做好“四定”等管理抢救绿色通道的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求,危重病人抢救措施不及时,危重病人转运过程中护理风险评估,院外接诊病人的护理风险 院外接诊护士缺乏经验，运送方法不当 护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细 急
18、救设备不完善，固定不牢,风险评估,危重病人转运过程中护理风险评估,院内转运病人的护理风险转运时未及时采取防护措施 转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备不足，未能及时发现病情变化医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变能力差 夜间值班人员少 医护人员未履行告知义务 未能有效设计转运路径,风险评估,危重病人转运过程中风险处理对策,加强法律知识学习，强化风险意识 健全风险管理制度，完善转运流程 加强急救技能培训，提高护士应变能力 尊重病人的知情权，认真履行告知义务坚持预防为主，重视事前控制 明确夜值班护士长职责，保证夜间急诊转运通道畅通 加强职业道德教育，减少护理纠纷发生,风险处理,转送的原則,
19、转送的决定 与接收医院直接沟通估计转送的时间选定转送团队准备转送仪器,转送的原則,药物 沿途监察医疗记录传染病控制,注重细节管理、完善检查流程,开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并确保畅通 尊重病人的知情同意权、实现检查风险医患共担 检查前做好风险的评估和防范 送检人员配备,风险处理,病人及家属、工作人员心理因素的风险处理,疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员工作人员本身的压力容易给工作带来失误,风险评估,加强工作人员的心理调控,工作人员心理压力主要来源 个人方面工作环境方面 工作性质方面 社会环境方面,风险处理,心理压力应对措施,减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比
20、例 加强专业培训，提高专科护理技术 在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪 安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持适当给予奖赏与赞美积极支持或提供进修和再教育的机会管理者的奖惩要客观且公正管理者要通过正常渠道为ICU护士争取相关的待遇,风险处理,我院危重病人具体管理方法的分享,危重病人护理质控评分标准,对病情掌握的程度护理记录及时、准确、完整和规范生活护理落实情况 治疗急救及时准确,2004年12月，经护理部讨论决定，各临床科室对死亡病例要开展护理讨论，要求以病区为单位，在患者死亡后两周内对该病例进行讨论，还对讨论方法、讨论内容、记录要求作出了具体的规定。自2005年1月开始在各个病区开展死
21、亡病例讨论，这些讨论总结了危重病人的护理经验与教训，逐步提高了护士对危重病人的病情观察能力和解决疑难护理问题的能力,死亡病例讨论制度,护理系统ISO9001护理系统通用作业指导书之护理会诊制度要求,凡遇科室无法解决问题的疑难护理病历,应及时申请护理会诊。科间会诊：由病区护士长提出,填写护理会诊单,提交所属科护士长负责组织相关人员进行会诊,一般要求在两天内完成；院内会诊：由病区护士长提出,经科护士长同意,填写护理会诊单,提交护理部,护理部负责组织相关人员会诊；会诊要求：提请会诊科室要认真填写护理会诊单明确会诊目的,详细介绍病情,做好会诊前准备和护理记录参与会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见。,疑难病历护理会诊制度,自2004年8月起我院护理部特设了一名护理督导员，专司监管全院危重病人、大手术后三天病人的护理工作落实情况。,危重病人专人监管护理制度,危重病人护理质量的比较,培训护理人员风险防范意识和能力,提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察,
