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1、护士主动建立优质临床护理服务全过程,连平县第二人民医院 庄秋芳,主要内容,一、临床诊疗护理服务全过程的现状二、护士如何主动建立优质的临床护理服务全过程三、困惑和思考,诊疗护理服务全过程现状,护理短板是什么？实施治疗处置只体现遵医嘱行为晚期的病情观察生活护理错误认识病人缺什么安全感人文关怀,护理感觉是什么？时间（太忙了）病人家属理解上级领导人文关怀进阶阶梯（盼头）医生缺什么样的护士伙伴？有知识懂思考反应迅速灵敏谨言慎行,诊疗护理服务全过程现状,临床护理服务全过程护士专业能力却什么？洞悉病情变化的能力（观察）科学的评估及前瞻性护理思维（评估）发现问题的能力（判断）识别有效护理策略能力（反应）解决问
2、题决策能力（决策）,病情观察、评估、判断、做出正确的反应和策略是护士最重要的专业能力,获知病情的内容（11项）,生命体征脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：电解质/酸碱/体液平衡进食营养状态排泄皮肤黏膜精神认识心理状态生活自理能力,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,做好入院护理、妥善安排首次入院评估 体查、基础生命体征观察：建立病人基础数据 职业、主诉、诊断 既往史、服药及药物过敏史 日常生活自理能力（ADL)：确定患者康复目标 活动、营养、跌倒的风险、压疮的风险,通过观察、评估、判断病情轻重、先做什么？再做什么？怎么做？,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,根据病情和自理能
3、力，安排患者生活护理。BADL评估:确定提供生活护理的剂量进一步安全评估：患者能做的鼓励患者自理，患者自己能做的评估安全性。,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,安排和跟进患者检查、协助医生体检 安全转运掌握危急值判断、报告及处理,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,完善检查期间病情观察与评估安排检查：思考如何安排比较妥当？快速、减少搬运、输送安全、舒适。及时评估检查、检验结果，纠正偏差。持续评估患者整体与局部情况，对比入院时情况，思考？患者目前的转归？好转？恶化？新问题出现？为什么会这样？有什么方法干预？,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,个案分享患者黄某入院第二天，出现烦躁乱
4、语，巡房发现患者自行起床、单腿尝试跨床栏，对答切题，生命体征平稳。干预：启用谵妄评估 加强巡视、安全评估、防坠床、防医源性损伤、必要时约束 鼓励家属陪伴 报告医生。建议药物干预,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,南丁格尔谈病情观察：护士如何观察和观察什么。什么样的症状表示好转？什么样的症状是病情的 反复？什么症状是重要的？什么是不重要的？其 中哪些影响是负面的？,护士需要思考,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,个案分享护士甲交班：陈患者，69岁、颈椎前路手术后第 三天，敷料干净，伤引流管尿管都拔了，已下地行走。,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,根据专科专病特点和个体化需求，
5、严密动态观察患者，提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士的定位 关注患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理、病程进展和病情变化趋势 突出个体化（举例）,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。手术前：患者整体情况、预计手术后的风险、前瞻性护理措施手术后：手术创伤对机体的负面影响、高风险因素,临床护士缺什么？,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,术前观察、评估、判断、决策生命体征、认知、依从性实验室检查结果评估、影像学结果评估心功能：心电图、心脏彩超等，值得注意的是高龄患者评估NT-ProBNP(血清N-端脑钠肽前体）；判断心功
6、能不全的一个非常敏感的指标。肺功能评估：肺功能检查、呼吸与呼吸音、排痰能力等专科风险评估，患者潜在风险（并发症）评估，医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等。家庭支持、康复需求与护理剂量评估。,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,手术后的观察、评估、反应与决策维持内环境稳定：体温、循环、呼吸、电解质酸碱管理诊疗计划及护理措施的落实治疗后效果、手术后早期活动,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,促进康复，治疗效果最大化。早期量化整体个性化病人主动配合安全,举例：手术后病情观察、评估与早期活动,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,关注疑难危重患者个体化的护理计划或护理重点,护士
7、如何主动建立优质临床护理服务全过程,从细密谨致的早期观察、评估才能发现患者身体异常反应从而做出正确的判断和决策,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,关注安全用药、判断治疗效果、关注治疗风险和副作用严格正确执行医嘱，避免盲目性，提建设性意见，达到医、护、患三赢加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,以患者感受为主导，改善护理服务尊重患者最大限度的减少病人身体的裸露舒适安全的住院环境适时的帮助,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,落实出院评估、出院随访和延续护理。评估患者出院时情况：伤口、肢体感觉活动、疼痛等存在的护理问题评估患者出院后风险（DVT、
8、跌倒、关节脱位）家居环境评估与家庭社会支持评估ADL评估指导需求,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,举例：膝关节置换术后日常活动所需的活动范围,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,出院随访随访方式：电话随访、接受咨询、电子邮件、信函、上门随访随访内容：出院后治疗效果、病情变化及处理、恢复情况、何时复诊、征求患者对住院期间的意见,护士如何主动建立优质临床护理服务全过程,在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施1延续护理措施2指导使用护理器具。气垫床使用、翻身单的使用、简易接尿袋使用3药品自我管理指导。药物储存的方法、按医嘱服药、勿自行减量加量、勿漏服4专科护理技术指导。家庭氧疗、造
9、口护理、留置尿管、胃管、PEG管护理等5康复知识指导。中风患者的轮椅转运技术、肢体功能训练、压疮预防等、COPD患者的呼吸功能锻炼6制作随身卡给患者心内科随身卡、糖尿病患者急救卡7专科护士门诊8举办病友联谊会肿瘤俱乐部、肾友会,困惑与思考,护理管理层的思考落实重临床：临床护士的支持建机制：激励机制、绩效考核的实施与评价调模式：符合中国国情与满足护理需求强内涵：临床指导与护理质量控制,困惑与思考,护士本身存在的问题缺乏仔细观察的习惯缺乏思考缺乏整理、分析、积累过程缺乏促进专业发展的责任感,困惑与思考,护士评估流于形式，不思考评估结果临床意义，不能发现真正的问题，持续评估意识欠缺护士人力不足，知识底蕴不足，体格检查能力不足，沟通能力不足等成为影响护士能力诸多因素,总结,南丁格尔说：护士必须是一个仔细的、彻底的、迅速的观察者。病情观察、评估、判断、反应与决策是护士最重要的专业能力早期观察、早期康复很重要，治末病是基础理念，需要建立预防为主的前瞻性护理思维！,谢谢指点！,
