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1、声导抗测试Acoustic immittance measurement Impedance-admittance,陈 新解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科,声导抗 Acoustic immittance 是声阻抗声导纳的统称声阻抗 acoustic impedance(ZA)阻尼和对抗声导纳 acoustic admittance(YA)传导和接纳 二者互为倒数关系,声阻抗(ZA)声音在传导过程中受到总的阻尼和对抗声阻 Resistance(RA)与摩擦有关声抗 Reactance(XA)又可分为:感抗(+Xm)与质量有关,亦称质量声抗容抗(-XC)与劲度有关,亦称劲度声抗,声导纳 Acousti
2、c admittance(YA)声能在传导系统中畅流的情况声导 Conductance(GA)克服摩擦阻力后通过的声能声纳 Susceptance(BA)克服惯性和弹性后进入并被传音系统接纳的声能,又可分为劲度声纳(+BC)与劲度有关,即声顺 compliance质量声纳(-BM)与质量有关,声阻抗与声导纳各成分的关系声 阻 抗(ZA)声导纳（YA）声 阻(RA)声导（GA）质量声抗(+XA)质量声纳（-BA）劲度声抗(-XA)劲度声纳（+BA）即声顺（CA）,阻力,惯性,弹性,声阻抗与声导纳各成分的矢量关系 F=Ma 质量和加速度有关 F=-kX 位移和弹性有关 作用力和弹力方向相反 F=R
3、V 速度和阻力相关,弹簧被完全压缩、位移（X）达最大正值、速度（V）为0，加速度(a)为最大负值（开始回跳）。弹簧最大限度展开，位移达最大负值（与作用力相反），速度又回0，加速度为最大正值(开始收缩)。作用力与速度相位一致，加速度领先90，位移滞后90,作用力与速度、加速度和位移的相位关系,速度、加速度与位移的矢量关系,速度与作用力相位一致加速度提前90位移滞后90,声阻抗各成分的矢量关系（矩形表示法）,2f为角频率（）为声阻抗的相位角,低频时声阻抗与劲度声抗相近,低频探测音测试时，声阻R和质量声抗M都很小，ZA的矢量与(-k/)相近似，这时声阻抗主要是劲度声抗成分，是声顺的倒数低频测出的声顺
4、可以代表声阻抗,M,R,ZA,声导纳各成分的矢量关系,互为倒数关系,中耳声阻抗特性 克服声波从空气介质到内耳液体介质间传导的阻抗1.质量（惯性）：鼓膜和听骨链的重量和内耳淋巴液的惯性。2.劲度（弹性）：鼓膜、鼓室气垫、听骨链、鼓室肌、内耳淋巴及基底膜的弹性3.摩擦（阻力）：听骨关节运动声阻,声抗,鼓膜平面声阻抗,低频探测音测得的主要是声顺声阻R与频率无关，质量M和劲度k都随频率f而变动，一个增大，一个变小，到一定频率时，消互抵消，达到共振。正常听骨被肌肉韧带悬挂，质量和摩擦都很小。低频时质量因素更小，测得的主要是劲度声抗成分低频探测音测出的声阻抗大体上可用声顺来表示,其倒数即为声顺,声的等效容
5、积 acoustic equivalent volume,将标定声能引入硬壁密闭腔中，所产生的声压级(SPL)与容积成反比将固定频率标定强度的探测音引入密闭外耳道中，通过声桥系统监控其声压级，就能得出其声顺大小,声桥 acoustic bridge有两个对比信号的电路，一个是标定的作为参考指标（平衡计），当两个信号相等时，即达到0点平衡。如有差异指针就偏转，这样能灵敏地测出另一信号变化的程度,鼓膜平面的声阻抗(声顺)可用等效容积原理求出中耳传导特性决定传导和反射的比例从声桥平衡计上指针偏移显示SPL高低，即可了解声顺的情况声阻抗桥即按此原理设计的中耳分析仪Middle ear analyzer
6、,声波,鼓膜,传导,反射,劲度,大小,声顺,小大,传导,少多,反射,多少,SPL,高低,声阻抗桥模式图,对外耳道合成波（探测音和被鼓膜反射回来的声波）处理方式不同声阻抗计是用检波方式分析外耳道的合成波，经检波后，相位被消除，所得结果主要是劲度声抗部分，其倒数即声顺声导纳计不通过检波，把外耳道合成波分为与原始探测音相位各差90两部分，进行对比，可以分别测出声导纳两种矢量的成分，即声导和声纳,声阻抗计与声导纳计之区别,声导纳计模式图,声导纳计有音量自控线路（AVC）可调节向外耳道发放探测音的量，保持在85dB水平，可以简化操作程序，并自动显示声导和声纳的毫姆欧值低频探测音测的主要是劲度声纳（即声顺
7、），可以用等效容积ml来表示，高频时必需用mmho计量标准大气压和温度（760 mmHg,20C），1mmho1 ml,声导纳计有多种探测音可用于多种测试 226 Hz用于所有测试 678 Hz用于鼓室导纳测试，声反射阈，声反射衰减及咽鼓管功能1 000 Hz用于鼓室导纳测试，声反射阈，咽鼓管功能 250-2 000Hz扫描用于多频鼓室导纳测试,测试项目,一、静态声导抗 Static acoustic immitanc二、鼓室导抗测试 Tympanometry三、声反射 Acoustic reflex四、咽鼓管功能评估,一、静态声导纳测试,测试面 Measurement plane 声导纳在探
8、头端处测出的声导纳为密闭外耳道和中耳系统的复合声导纳，从中把外耳道容积（ECV）减去，才是鼓膜平面的声导纳，称作补偿静态声导纳（Compensated static acoustic admittance），这样可以避免因耳塞探头放置深浅不同所致的误差,鼓室导纳图解,低频探测音(226 Hz）测试的主要是静态声顺(Static compliance），有两种测试方法:1.峰压点处静态声顺（CP）外耳道+200 daPa时，鼓膜被压紧，测出的C1相当于外耳道容积（ECV）压力调至峰压点时，鼓膜外于自然状态，测得的C2为外耳道容积与鼓膜中耳传导声能之和，一般以声的等效容积ml来表示C2-C1=CP
9、是峰压点鼓膜平面的静态声顺，正常在0.31.6 ml之间,2.大气压下静态声顺（C0）大气压下（外耳道压力为0时），测出的声顺值更能反应中耳的病理情况正常耳CP与C0相近似中耳负压或早期积液时C0明显减低，而CP可正常，如CP和C0值都很小，表示鼓膜活动明显受限，如C0较小而CP接近正常，表示中耳活动度尚有一定潜力，积极治疗可望得到满意结果,外耳道(物理)容积 ear canal volume(ECV)+200 daPa 时测出C1值为外耳道物理容积，正常约为1.01.5 ml，儿童约为0.71 ml，超出2 ml可能有鼓膜穿孔，为外耳道与中耳容积之和，可以发现不易看到的小穿孔，并判断分泌性中
10、耳炎时留置的通气管是否通畅,二、鼓室导抗测试 Tympanometry,+200daPa0daPa压力声顺相关曲线Pressure Compliance Curve，即鼓室导抗图tympanogram,低频测声顺以ml为单位高频时应以mmho计量横座标为压力 1 daPa=1.02 mmH2O),鼓膜,压紧松驰,劲度,最大最小,反射声能,多少,声压级,最高最低,声顺,最小最大,常见鼓室导抗图分型,A.正常B.平坦型C.负压型As.低峰型AD.高峰型,峰压点 Peak pressure鼓膜内外压力相等时，声顺最大，形成尖峰，声顺峰与压力轴对应处为峰压点，提示鼓室压力正常微偏负压侧，吞咽后多可回0
11、，超过-100daPa有病理意义平坦型曲线可将压力扩大至-400-600 daPa,观察有所声顺峰出现,声顺峰高度表示声顺大小，代表鼓膜及中耳系统的活动度，听骨链活动度可被鼓膜病变所掩蔽如听骨链中断同时有鼓膜增厚，声顺反而降低，耳硬化症亦可被松驰鼓膜混淆，声顺反而增高以最外侧病变为主,鼓室图的梯度 Gradient1.比值法：声顺峰两侧各50 daPa所切割一段曲线的高度G与最大声顺峰高度C之比的百分数,正常约为40%鼓室积液或粘连可降至15%以下听骨链中断或鼓膜萎缩可超过80%,2.压力范围法声顺峰两侧半高度处所包含的压力范围daPa数，亦称作鼓室图宽度（TYMP WIDTH),成人约为50
12、-100daPa儿童约为50-150daPa(35岁）,鼓室导抗曲线光滑度正常鼓室曲线基本是光滑的大致对称的。影响因素：共振、血管跳动、呼吸、鼓室肌收缩等共振效应：中耳共振频率正常在1000-1200Hz，劲度减低的病变如听骨链中断、鼓膜萎缩等，因质量因素增加，可使共振点降低，高频探测音测试时，可出现共振效应正负声抗相位在峰压点附近，剧烈转变，出现双切迹W型曲线，低频探测音距共振频率较远，一般不出现共振现象，而表现为AD高峰(或超限型）曲线,鼓室血管异常搏动表现为低平鼓室导抗曲线上附加小的节律性波动，多见于鼓室血管性肿物如肿瘤尚小，加压才与鼓膜接触，则正压侧有波动，负压侧不明显如肿瘤较大，已触
13、及鼓膜，则声顺峰处波动明显，加压后鼓膜变硬，波动可能消失，如超过+300daPa波动仍明显应警惕与高压系统相联的病变！,高位颈静脉球患者鼓室声顺曲线,颈静脉球体瘤患者鼓室声顺曲线,咽鼓管异常开放患者鼓室声顺曲线,振动性耳鸣患者(鼓膜张肌阵挛)声顺曲线,双频率鼓室导纳测试低频探测音对鼓膜听骨复合病变不够敏感，用226 Hz和678 Hz分别测试 声导 G226 声纳 B226 声导纳 Y226 G678 B678 Y678从其对比关系可提供更多鉴别依据,正常双频鼓室导纳图：波峰清晰，幅度在正常范围,低频劲度为主，B226G226Y226矢量接近90与B226重叠，高频质量因素增加，G678显著增
14、高，超过B678，声导纳与声导不再重叠,耳硬化症双频鼓室导纳图：劲度增加，均为低峰型曲线，峰压点位置正常，表示咽鼓管功能良好，声纳B均比声导G大，相位角45,鼓室萎缩双频鼓室导纳图：,劲度轻度减低，对声纳影响较声导大。B226微有升高，G226变化不明显，G678明显升高；高频探测音接近共振频率，B678出现单切迹听骨链中断多为较宽多切迹,镫骨足弓骨折双频鼓室导纳图,中耳劲度减低较多，G226、B226均增高，仍为单峰，因低频距共振点尚远G678、B678出现宽切迹，表示共振点降低，出现共振效应,早期鼓室积液双频鼓室导纳图,积液尚不太多，低频仍为单峰，幅度减低变纯，高频变化明显，B678与G6
15、78呈波浪状，近于平坦型,分泌性中耳炎双频鼓室导纳图,鼓室积液较多，曲线均呈平坦型,多频率鼓压导抗测试(2002000 Hz)共振效应：中耳共振频率正常在1000 1200 Hz，当探测音与中耳共振频率相近时，由于共振效应，正负声抗在峰压点附近剧烈转变，可出现双峰或双切迹曲线用多频扫描更容易把中耳病变显示出来,正常耳多频鼓压导抗曲线,共振下区：呈单峰型曲线共振区：为双峰或多峰共振上区：波峰倒转正常中耳共振频率平均在1000170Hz两倍标准差范围在600-1340Hz,耳硬化症多频鼓压导抗曲线,中耳劲度增加高频时方出现双峰曲线共振频率平均在1300Hz两倍标准差范围在850-1650Hz,听骨
16、链中断多频鼓压导抗曲线,中耳劲度减低低频时方出现双峰曲线共振频率平均在400Hz到800Hz时已进入共振上区,镫骨肌声反射弧的中枢联系,声反射交叉通路基本上由四级神经元链组成，从耳蜗腹侧核经同侧或对侧内上橄榄核到对侧面神经核不交叉通路（同侧）由三级神经元链组成，从耳蜗腹侧核直接到面神经核交叉声反射较不交叉声反射阈值高约312 dB交叉声反射对巴比妥类敏感，反射消失快，恢复慢,交叉声反射刺激耳：戴气导耳机 指示耳：放耳塞探头，显示导抗变化同侧声反射：刺激信号从耳塞探头中发出，在同一耳中检查感音功能：应以受试侧作刺激耳，检查反射弧传入侧功能状态检查中耳或面神经功能：应以受试侧作指示耳,声反射阈 a
17、coustic reflex threshold(ART)可重复的能引起镫骨肌收缩，使声导抗发生变化的最小声刺激强度正常ART在纯音听阈上7095 dB同侧耳较交叉ART约低312 dB白噪声比纯音ART低2025 dB准确测试先决条件指示耳传音功能正常根据峰压点调好外耳道压力，使鼓膜处于最顺应状态气导耳机放置避免压瘪外耳道,声反射的临床应用,1.鼓室功能正常指标声反射存在：可以除外传音性聋，但ART应95dB，反射阈提高可能有轻度传音障碍除外：镫骨足弓骨折声反射引不出：提示中耳有病变应除外：(1)声刺激不够，刺激耳听力损失超过40dB(2)反射弧病变(3)外耳道压力未调好，特别是C型曲线时,
18、2.响度重振 recruitment 的客观测试正常声反射阈在听阈上7595dB耳蜗病变时由于响度异常增长 声反射阈的感觉级（SL）明显减低纯音听阈与声反射阈之差60dB 表示有重振现象，为耳蜗病变的指征感觉级（SL）：声反射阈与听阈的差值,3.声反射对耳蜗及蜗后病变的鉴别耳蜗病变：因有重振关系，听阈虽提高，声反射仍可在正常水平引出，反射阈感觉级缩小。听力如不低于85dB，多能引出反射蜗后病变：声反射阈随听力损失而提高，但感觉级（SL）仍正常，轻度耳聋（30dB）声反射就难以引出。所以以蜗后病变时声反射大多消失，或有衰减现象,耳蜗性聋声反射阈感觉级(SL)缩小(重振)蜗后病变时声反射阈提高而感
19、觉级（SL）正常 听阈 声反射阈 声反射阈感觉级 dB(HL)dB(HL)dB(SL)正常耳 0 85 85耳蜗性聋 30 85 55蜗后性聋 30 115 85,4.声反射衰减 acoustic reflex decay500 Hz或1 000Hz声反射阈上10 dB，持续刺激10秒，正常镫骨肌反射保持在稳定水平，无衰减蜗后病变因听适应异常，镫骨肌收缩很快衰减，通常以衰减到原始幅度一半的时程为半衰期，短于5秒为蜗后病变指征,听神经瘤患者声反射衰减,5.声反射潜伏期 acoustic reflex latency,从声刺激开始到镫骨肌收缩引起导抗变化中间的时程，用1k和2kHz反射阈上10dB
20、作刺激信号潜伏期如超过140msec，两耳间差值超过40msec，为蜗后病变指征,6.声反射敏化 Sensitization高频与低频信号同时刺激可使声反射阈降低敏化信号：6kHz反射阈下4 dB激发信号：0.5 k、1k或2kHz比原来反射阈降低的dB数为敏化效应正常可降低1030dB，感音性聋耳仅降低56dB耳聋不能测出声反射者敏化法有可能测出,同时刺激一侧耳,7.同侧声反射与交叉声反射对比如瞳孔直接间接对光反应样，鉴别脑干及声反射通路上病变,8.提示非器质性聋声反射的客观性，不受意志支配，可鉴别非器质性聋。纯音反射阈低于感觉级1520dB就很难引出比“听阈”低的水平如能引出声反射，表示已
21、听到声音是非器质性聋或夸大性聋的佐证。分析时应注意重振现象，防止片面性。,9.声反射对面瘫的定位镫骨肌反射的有无，可判断面瘫病损在镫骨肌支的远端或近端，对减压手术有参考价值。反射存在表示病变位置较浅，手术容易达到。镫骨肌较面肌恢复早，可提示面瘫恢复的信息。,声反射赝象 artifact,同侧刺激容易发生，探测音与刺激音同时作用于外耳道，相互干扰，产生声机械效应刺激频率与探测音频相近，滤波器不能将其有效分开，特别是声刺激强度较大时对侧刺激过强，经颅传到探头所在耳中，亦可产生赝象，低频更易产生,声反射赝象的识别,赝象：(1)多为反向(2)潜伏期极短(140ms)(3)上升部分陡峭(4)重复刺激不易
22、疲劳,无习服现象,非声刺激鼓膜张肌反射声刺激引不出反射时，不一定是中耳病变，亦可能由于对侧听力障碍所致，同侧声刺激又容易引起赝象非声刺激激发鼓膜张肌（三叉N）反射，加以鉴别，触觉刺激、对眼眶吹气、抬上脸等 镫肌反射 张肌反射 病变部位()()锤砧骨固定()小幅度 镫骨固定()大幅度 听骨链中断(镫肌附着点以外),四、咽鼓管功能评估,1.导抗曲线峰压点动态观察,常规鼓室导抗曲线令鼓气吹张，中耳正压，作鼓室导抗曲线，峰压点向正压侧移位吞咽数次，中耳排气，作鼓室导抗曲线，回到原始压力或偏负压如不能复原表示咽鼓管功能异常,2.用声反射信道测试咽鼓管功能,声刺激调到最低，启动声反射键正常：吹张时曲线明显
23、下降，几次吞咽后恢复原始水平肌性开放异常：影响气流排出，吹张时下降，吞咽不能复原阻塞：下降幅度很小，被动开放不全异常开放：吹张时急剧下降，不待吞咽很快复原,3.正负压平衡试验（鼓膜穿孔）用声导抗计的压力系统测试咽鼓管口的启闭功能,开放压(0)：加压至+200daPa以上，管口被动开放，压力下降关闭压(C)：管口自行关闭，不再下降，吞咽数次即回0(正常)残余压(Rp)：吞咽不能回0负压测试，由于负压吸引，管壁塌陷，难以自行开放，吞咽时可回升,咽鼓管正负压平衡功能被动开放压(0)：变异大，正常在200-600 daPa关闭压(C)：较稳定，正常在+100daPa附近，对防止鼻咽部逆流有重要意义。过低表示关闭功能差，为异常开放或半开放状态最小残余压(Rp)：与肌性开放功能有关 C-Rp=肌性开放功能,结 语,声导抗测试项目较多，常规筛选是作鼓室声导抗测试和声反射，然后根据不同病变合理选择测试项目声导抗测试具有客观性、多功能性、灵敏度高，不需要特别屏蔽隔音设备，操作简便、无创伤，易于接受，为整套测听的重要组成部分，对测试结果应作综合分析，才能发挥更大的诊断效能,谢谢！,
