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1、2014年护理不良事件分析,1,2014年护理不良事件整体分析,2,代表性护理不良事件具体分析,3,护理不良事件防范及持续改进措施,重点内容,2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析,01,1月-5月汇总分析,2014年1月-12月护理不良事件汇总分析,2014年1月-12月护理不良事件汇总分析,2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起,2014年与2013年护理不良事件数量季度对比,1经 对比分析显示：15月为护理不良事件多发期,2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比,对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群,人员结构,学历构成,发生时间,护
2、师：1人，护士：4人，其中新护士1人，帮工护士1人，1名护士发生两起不良事件1人。轮转生：1人。,中专护士：3人大专护士：2人本科护士：1人,白班：6例晚班：1例,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析,2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析,02,给药剂量错误1起,给药错误,给药时间错误1起,给药身份识别错误2起,给药品名错误1起,2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误,01,给药剂量错误经过：2014年1月15日下午17:40护士由于对
3、医嘱没有严格执行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟悉，将26床韩劳智，男，49岁，医嘱低分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现告知医生，经观察未发生不良反应。,02,给药身份识别错误经过:2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，导致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。,03,给药身份识别错经过：患者7床刘素蓉住院号1412560,心衰,于2014-05-11临时医嘱口服药西乐葆,当班护士发给了3床郭凤仙,次日上午7床患者询问,经查把7床刘素蓉的西乐葆发给了3床郭凤仙,已
4、口服两片,未造成不良反应。,04,给药时间错误经过：27床患者代翠霞，住院号1412174长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间隔时间不够，告知医生，经观察患者无不良反应。,05,给药品名错误经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。,2014年给药错误护理不良事件发生经过,2014年给药错误不良事件发生的主要因素,如
5、何安全给药：,1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。,护理不良事件防范及持续改进措施,03,护理不良事件防范的重要性,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高对高危患者的观察能力,加强安全教育，提高护理风险防
6、范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主动上报激励机制,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,一、加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。,二、护理不良事件的相关防范措施,提高护理人员的业务素质和技术水平：,1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、
7、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成,二、护理不良事件的相关防范措施,提高对高危患者的观察能力：,高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者,重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率,护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。,三、根据工作量合理调配护理人力资源,加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理目的：强
8、化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带教学生带教:实习前入科教育、限定工作范围 放手不放眼、随时总结提示,加强高危时段的管理高危时段指：夜班、中班、周末、节假日等管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班,加强高危患者的管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、执行“五查”制度,四、加强重点管理,加强高危环节的管理高危环节指：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接,五、建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,谢谢！,
