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1、宫颈癌筛查北京大学第三医院耿 力,主要内容为什么要开展宫颈癌筛查宫颈癌筛查的方法 宫颈涂片宫颈涂片技术的进展宫颈癌筛查的宣教宫颈癌筛查的方案,为什么要进行？宫颈癌筛查,子宫颈癌妇女杀手！,宫颈癌 妇女杀手发展中国家女性恶性肿瘤的第一位全球女性恶性肿瘤的第二位生殖道恶性肿瘤的首位全世界每年新发病例数约46万多 发展中国家80 发达国家18 亚洲、拉丁美洲、非洲 50、17和15 我国占1/3,15万,宫颈癌 发病新趋势全球范围 发病增加，年轻化20岁左右年轻宫颈癌占5原因 HPV感染增加年轻宫颈癌：腺癌比例增高，中晚期占多数，预后比年长者差,宫颈癌 发病新趋势 35岁以下宫颈癌出现上升趋势澳大利
2、亚Elliot 19531986年 2628例浸润癌，35岁以下418例，年轻患者所占比率增加明显19531968年9,70年代21,80年代25 中国医科院肿瘤医院 小于35岁宫颈癌在全部宫颈癌所占比例 70年代1.22 80年代1.42，90年代初5.01 90年代末9.88%,宫颈癌占妇科住院病人总数的比例（北京大学第三医院）,19801885 0.056%19861992 0.042%19932000 0.377%9.0倍,宫颈癌及CIN年龄分组（北京大学第三医院）,例数,(岁),CIN 151例宫颈癌 51例,子宫颈癌的病因？,HPV扫描电镜20面体对称型,无包膜直径4555nm,子
3、宫颈癌病因人乳头瘤病毒 HPV,HPV基因结构图 基因组约8000碱基对 组成：早期区 晚期区 长控制区,1977年 Laverty:电镜 宫颈癌标本 HPV颗粒,人乳头瘤病毒 HPV100余种 30多种与生殖道病变相关分组 按致癌危险性 高危型：16，18，31，33，35 低危型：6，11不同型别病变不同 HPV6/11：外生殖器疣,CINI HPV16/18：CINII III 宫颈癌,HPV致癌机理,HPV 感 染,高危型HPV 持 续 感 染,高危型HPV整合宿主细胞DNA,CIN,浸润癌,宿主免疫力低,致 癌 因 素 协 同,宫颈癌对妇女的危害 健康和生命 生育功能 家庭幸福,降低
4、宫颈癌发病和死亡,治愈癌瘤，诊断要早病人有自觉症状去找医师 医师发现病人有可疑病灶取活检，病情往往已到无可挽救地步，早期诊断与治疗 癌瘤预后至关重要,宫颈癌防治重要阶段宫颈癌 早诊治 预后好子宫颈癌的癌前病变 宫颈上皮内瘤变 CIN Cervical Intraepithelial NeoplasiaCIN分级 I II III,宫颈上皮内瘤变 CIN,正常,轻度非典,中度非典,重度非典,CIN III,CIN II,CIN I,原位癌,CIN 转归 CIN转归 逆转 持续不变 进展无法预测 进展率随CIN级别增加而增加 转癌率 CIN I 0.69%-6.2%CIN II 4.3%-13.3
5、%CIN III 12%-65%,宫颈癌的发生发展过程,正常 CINI CINII CINIII 早浸癌 浸润癌 发展过程相对漫长 810年 少数CINI、II 浸润癌,宫颈癌防治重要阶段绝大多数CIN病灶局限及时发现癌前病变治疗、去除癌前病变CIN 治疗宫颈癌前病变 有效扼制癌变的发生,病 例26岁G0P0，不孕症，输卵管不通症状：外阴痒妇科检查：,病 例,宫颈细胞涂片：ASC-H,2813,宫颈活检病理：CIN III,病 例,怎样能早期发现癌前病变 怎样能早期发现子宫颈癌？宫颈癌防癌普查（宫颈癌筛查）,CIN临床表现15.4%72.6%CIN无症状常见症状：白带增多 阴道不规则出血 绝经
6、后出血 接触性出血等,CIN临床表现综合文献资料，CIN体征中 宫颈糜烂 轻中度 32%76%，重度 2.8%25%，宫颈光滑 10%50%,临床症状：无特异性肉眼观察：无法诊断CIN，早期诊断CIN及宫颈癌必须依靠 宫颈涂片等必要的辅助检查手段,宫颈癌筛查方法宫 颈 细 胞 学,宫颈细胞学癌组织代谢比正常组织高，细胞脱屑较正常细胞快，癌细胞之间凝集力较正常细胞低 癌细胞比正常细胞脱落更容易临床上无症状，肉眼无法识别 宫颈癌早期，癌前病变，宫颈涂片：发现异常细胞 初步诊断,宫颈细胞学 宫颈解剖部位 直视 取材,宫颈细胞学,细胞学历史：一百多年在妇科临床应用 六十年杨大旺先生 1951年引入我国
7、,细胞学之父：巴巴尼古拉,宫颈细胞学,优点：简便易行 经济有效 多次重复多年的实践证明：细胞学检出宫颈癌前病变、早期宫颈癌的价值肯定无疑已成为防癌普查首选初筛工具,宫颈细胞学宫颈涂片取材：脱落细胞实验室检查，显微镜观察细胞形态，从形态学变化，评估癌瘤的发生发展细胞学,宫颈细胞学临床意义主要用于：*宫颈癌筛查：发现CIN及早期宫颈癌,宫颈细胞学临床意义防癌普查的主要方法最有效的子宫颈癌的筛查方法宫颈癌减少70%美国每年发现约13,000例宫颈癌新发病者：从未刮片 50%5年内未刮片10%,中国十个省、市、地区历年普查宫颈癌下降情况,地区 普查次数 年代 例数 癌检出数 患病率（10万）,宫颈癌筛
8、查宫颈癌应是一种可预防、可治愈的疾病。发现CIN是降低宫颈癌发生率、死亡率关键多年实践 系统有效的筛查 显著降低宫颈癌发病率和死亡率，世界卫生组织（WHO）推荐，在世界范围内，包括发展中国家，均应开展子宫颈癌的筛查和早诊早治。,宫颈癌筛查（北京大学第三医院）宫颈癌34例癌前病变37例 回顾性研究 筛查发现 21/71例（29.58%）组织性筛查 13/21例 机会性筛查 8/21例全部为早期癌和CIN 鳞癌a期4例 CINIII 11例 其余CINI II 10无症状宫颈光充分重视机会性筛查（门诊）、宣教,宫颈癌筛查 年轻未生育妇女（北京大学第三医院）未育组179例，平均年龄29.755.66
9、岁 生育组525例，平均年龄42.558.80岁 宫颈异常涂片检出率39.66 42.09 CINIII检出率 5.59 5.71 179例未生育：CIN 39例 CINIII 10例 年轻未生育妇女细胞学筛查非常必要 尤其应在怀孕前进行,如何作宫颈涂片？,何时作宫颈涂片？1非月经期2检查前不做阴道冲洗 不用阴道内用药 不行性生活3.炎症：治疗后,病 例 37岁 孕2产1不规则阴道出血1月余两周前外院 妇科检查 宫颈重度糜烂 传统涂片 巴氏级 建议 宫颈物理治疗,病 例 我院 妇科检查 宫颈菜花状 传统涂片 巴氏V级 宫颈活检 病理诊断 鳞癌教训：宫颈涂片假阴性,宫颈细胞学 传统方法 优点 简
10、便 无创 价廉 重复 获得远处标本:宫腔、输卵管等 缺点 假阴性 5-20%,宫颈细胞学假阴性不可避免，Wilkinson：1.1%29.7%传统巴氏涂片 检出CIN的假阴性率，综合文献报道 2%50%,宫颈涂片准确性准确性影响因素 取材方法 固定 涂片制作 染色技巧 阅片水平,宫颈涂片准确性准确性影响因素 标本采集不足 假阴性最主要因素，占假阴性 23，没有足够可供诊断的细胞 不能做出与临床符合正确诊断 取材：鳞柱上皮交界 癌瘤好发区域,病 例 38岁 1月前 外院传统涂片 巴氏级 我院 液基薄片 HSIL 阴道镜下活检 病理诊断 CIN,宫颈细胞学读片 制片 诊断的进展,宫颈细胞学 细胞学
11、诊断技术进展 CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统（computer-assisted cytologic test）人工智能电脑自动分析扫描系统 取材、制片方法无改进 优点:减轻视觉疲劳造成的误诊，提高准确性和工作效率。,CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统每例选择出可疑的128幅细胞影像图，供细胞病理学医师作诊断参考，细胞病理学医师再在显微镜下对有疑问涂片观察并作出诊断,CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统CCT与传统巴氏涂片相比，筛查宫颈癌前病变及宫颈癌的敏感性和特异性有所提高，CCT：阅片 制片方法无改进，没有提高涂片质量，仍然存在涂片不均匀，粘液、血液或炎症细胞遮盖异常细胞，及宫颈涂
12、片可能因固定不及时造成细胞过度干燥等不足。,传统涂片,液基薄片,液基薄片 制片技术的改进,避免：取材 固定不及时 细胞丢弃 制片：血液粘液干扰优点：漏诊 检出率,宫颈细胞学的诊断巴氏五级分类法,宫颈细胞学诊断 我国改良 1978年 全国宫颈癌研究协作会，杨大望教授主持制定 以巴氏五级分类法为基础提出的 I级 未见异常细胞，基本正常 II级 见有异常细胞，但均为良性 轻度 核异质细胞、变形细胞等 重度 核异质细胞，属良性，III级 IV级 V级,宫颈细胞学诊断 巴氏分级的不足巴氏II、III、IV级之间的区别没有一个严格的客观标准，主观因素较多；对癌前病变也无明确规定，没有明确规定非癌的诊断；不
13、能反映当今对女性生殖道肿瘤的理解和认识，不能与组织病理学相对应。巴氏分级已不能适应现代细胞学诊断的要求。,宫颈细胞学诊断 TBS系统(2001)The Bethesda System,TBS新的宫颈阴道细胞学诊断标准1988年提出于1991年、2001年两次修订强调了标本质量的重要性，采用描述性诊断,2001 TBS诊断 鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞(ASC)意义不明(ASC-US)不除外上皮内高度病变(ASC-H)鳞状上皮内病变(SIL)低度SIL(LSIL)高度SIL(HSIL)鳞状细胞癌(SCC)腺上皮细胞不正常 非典型腺细胞 颈管原位腺癌 腺癌,HPV感染,HSIL,注意！宫颈细
14、胞学传统涂片/CCT/液基薄层细胞检测 都是细胞学诊断脱落细胞的特征与活体细胞的特征 不完全相同，且无组织结构临床 筛查 不能据此进行临床诊断和处理最后诊断：活检 组织病理学诊断细胞学异常：进一步处理,宫颈癌筛查 宣 教？,病 例 43岁不规则阴道出血1月余没有作过宫颈涂片液基薄片 HSIL阴道镜下活检 病理诊断 宫颈鳞癌患者认为无任何不适需体检教训 宣教 防癌普查的重要性,80.8%妇女不知道预防可以减少癌症的发生69.3%妇女不知道宫颈癌筛查方法。,妇女癌症知晓率调查,宫颈癌筛查宣教偏远落后地区妇女 对癌症、宫颈癌 及早期预防的意义缺乏认识广大妇女：对宫颈癌筛查的认识、重视,宫颈癌筛查宣教
15、提高妇女 对宫颈癌筛查的认识、重视采取各种宣教方式，增强妇女自我保护意识。注重机会性筛查,如何进行宫颈癌筛查？,筛查方案,我国宫颈癌筛查指南性建议2003年中国癌症研究基金会组织专家讨论2004年筛查对象:三年以上性行为或 21岁以上有性行为的妇女 筛查起始时间 经济发达地区2530岁 经济欠发达地区3540岁 高危人群适当提前终止时间 65岁,高危妇女人群有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差性保健知识缺乏,医生取材HPV检测 液基细胞学检查（TBS分级）,最佳筛查方案我国经济发达地区 和或经济条件较好妇女,医生取材HPV检测 传统巴氏涂片（TBS分级）,一
16、般筛查方案我国中等发展地区妇女,醋酸或碘染色后 肉眼观察（VIA/VILI）,基本筛查方案 贫穷落后、卫生资源缺乏的地区,筛查方法 高危型HPV检测,高危型HPVDNA检测 第二代杂交捕获 HCII（核酸杂交检测）原理：液相杂交化学发光信号扩大高危型：混合探针(鸡尾酒探针)13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68低危型：5种：6、11、42、43、44型目前世界最先进病毒DNA检测技术之一 分子水平,第二代杂交捕获 HCII,取材 宫颈刷 采样器液基细胞样本 HPV样本 可用同一份细胞样本检测,第二代杂交捕获 HCII应用情况 1996年 美国FDA批准临床检测 HC-试剂盒 妇女常规检查项目 异常细胞学ASC-US处理 宫颈癌筛查 宫颈病变处理追踪,细胞学和HPV（HC）检测的敏感度和阴性预测值,细胞学+HPV检测 提高宫颈病变的检出,筛查方法 VIA VILI,35%醋酸后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）,非洲和印度多中心研究（N=55,000）灵敏度*特异度*VIA 77%85%VILI 92%85%*检查高度病变,2813,26岁，宫颈活检病理：CIN 23,谢谢,
