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1、护理评估量表的应用,内分泌科,护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,护理程序的发展,护理程序的发展,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,护理工作方法,护理程序,诊断,计划,实施,评价,评估,护理评估概念,护理评估：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集
2、到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,目的:找出护理对象存在的健康问题,护理评估的主要内容,四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱、四肢 头、颈、胸腹 神经系统,护理评估方法,1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续
3、的、细致的观察。2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。,3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。4、查阅记录：包
4、括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。,护理评估工具,有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。,量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。量表要求：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。,应用护理评估量表注意事项,评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对
5、预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,住院患者（入院/转入）评估,存在问题？,临床护理工作繁忙入院评估流于形式专科护理评估缺失评估不到位危险因素评估未体现重要因素,护理评估表的分类,住院患者（入院/转入）评估表 Braden评估记录表 患者跌倒/坠床高危因素评估表导管脱落危险因素评估表住院患者误吸高危因素评估表疼痛评估量表护理分级指数评定表,住院患者（入院/转入）评估表,评估
6、目的,评估内容,评估标准,结果分析,患者入院后通过对患者的评估全面了解患者,1.一般资料2.护理体检3.疾病评估4.高危评估（压疮、脱管）,1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、经济状况2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者,举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等,护理分级指数评定表,评估目的判断患者的自
7、理能力，分级护理的依据。评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估标准重度依赖 40分 中度依赖41-60分轻度依赖61-99分 无需依赖 100分结果分析 1.患者是否需要人照顾 2、是否存在跌倒的风险 3、是否存在进食困难,压疮危险因素评估表,压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。,目的,1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病人
8、压疮发生。2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。3.积极治疗压疮。4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生的危险因素,并配合采取积极的预防和治疗措施。,Braden压疮评估记录表,Braden压疮评估记录表,说明：评分12分上报护理部，每日评估，13-16分每周评估，病情变化时立即评估。压疮护理措施：A、变化体位（翻身）B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药,感知能力,感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 非常
9、受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿程度,潮湿程度：皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按
10、常规换床单即可。,活动能力,活动能力：躯体活动的能力1 卧床不起：限制在床上2 局限于轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,移动能力,移动能力：改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立经常轻微的改变
11、躯体或四肢的位置。（3级）4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）,营养摄入,营养摄入：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1、严重不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2、摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3、摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TP
12、N的量达到绝大部分的营养所需。4、摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1 已存在：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 不存在：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位
13、置。,发现压疮时要积极给予治疗和护理措施、并记录压疮部位、面积、深度及基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及采取的措施，班班评估，并及时告知患者家属，并签字确认，在24小时内填写院外带入/院内发生压疮报告单报告单报告护士长，请压疮管理小组会诊，上交护理部。,压疮分期,I期压疮：皮肤完整、发红，与周转皮肤界限清楚，压之不退色,II期压疮部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。,压疮分期,期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。,期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。,不能分期压疮,全层皮肤缺失但溃疡基底部覆
14、有腐痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。,患者及家属预防压疮知识的培训流程,有压疮发生危险的患者及家属为对象,由责任护士向其说明危险因素和预防措施,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,指导减压床垫，翻身垫的选择和使用,评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合,患者跌倒/坠床高危因素评估表,目的1.防止病人在院内发生坠床。2.降低由于坠床所引起的不良后果。3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害，并能积极采取措施配合预防。,患者跌倒/坠床高危因素评估表,评估内容：1、是否有跌倒史、坠床史、视觉障碍2、是否超过一个医学诊断3、辅助行走：卧床休息、是否需要助
15、行器行走4、是否输液治疗5、是否使用特殊药物治疗（镇静药、麻醉药等）6、步态：正常或卧床休息，有无双下肢乏力或功能障碍7、认知状态：是否正常、能量力而行或有认知障碍,说明1、25分 低风险，25 44分为中度风险，45分为高风险。2、得分越高风险越大，评分25分，落实分级护理，对患者及家属进行安全防范措施宣教；3、25分45分，给予醒目标识，采取措施，每周评估，病情变化立即评估；45分，上报护理部，每2日评估，病情变化立即评估。,肌力分级,0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动级：可见肌肉轻微收缩级：肢体能在床上平行移动级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面级：肢体能做对抗外界阻力的运动级：肌力正常
16、，运动自如,发生跌倒/坠床的应急处理程序,跌倒/坠床,立即赶赴现场、通知医生,对伤情初步判断、测量生命体征,病情允许，移至最近病床抢救,做好记录并交接班，上报护士长及护理部,做好患者及家属的安抚工作,导管脱落危险因素评估表,导管脱落：指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。原因：主要有置管不当、管道固定方式欠妥、未有效约束、宣教不到位、医疗护理操作不当等。目的：建立醒目标识，以减少导管意外脱落的发生。,说明 1、总分55分，总分越高风险越大；2、3种以上管道+1分，5种以上管道+2分；3、总评分8分，落实分级护理，加强宣教，总评分8分每日评估，落实防范
17、措施并记录。防范措施：A、安全教育、有效沟通 B、加强固定 C、管道标识 D、使用约束带 E、床旁警示标示 F、加强巡视、交接,发生导管脱落的应急处理程序,导管滑脱,立即用无菌纱布封住伤口、通知医生,必要时协助医生重新置管,严密观察病情变化，查找原因,做好记录并交接班,做好患者及家属的安抚工作,住院患者误吸高危因素评估表,1、年龄：3岁或70岁（1分）2、疾病：神经系统，消化系统，循环系统，呼吸系统，咽喉及邻近部位损伤、局部粘膜感觉 异常（1分）3、吞咽功能障碍（2分）4、器官切开（1分）5、留置胃管（1分）6、生活不能自理（1分）7、进食体位：平卧位进食（1分）,目的：防止患者发生误吸,误吸
18、评估说明A、得分越高风险越大。B、3分，对患者及家属进行健康宣教，嘱进食速度宜慢，不宜进食干硬粗糙食物。C、3分，确定有误吸危险，根据情况采取防范措施，每周评估，病情变化立即评估。,护理防范措施,1、对陪护进行误吸相关知识教育：误吸发生的主要症状和体征，预防方法。2、保持口腔清洁，及时清理口腔残留食物。3、进食体位：病情许可取坐位或半坐位，进食后不宜立即躺下。4、老年人进食宜细嚼慢咽，对吞咽功能不全者喂食速度宜慢，避免进食汤类或干硬食物，将食物做成糊状。5、意识障碍者取头偏向一侧，避免误吸，留置胃管或食道反流者应床头太高15-30，以免食物反流造成误吸。6、咳喘、多痰者，进食前鼓励患者充分咳痰
19、，必要时吸氧，以减轻喘息，避免进食中咳嗽，导致误吸。7、气管插管拔管后两小时内不宜进食，根据病情留置胃管1-3天，拔胃管前饮水，观察吞咽功能情况，对拔除胃管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。,成人误吸处理步骤,患者发生误吸,取正确体位,通知主管医生,扣拍背部、负压吸引，尽可能清除吸入物,通知家属,实施各种抢救措施，观察生命体征,做好抢救记录，防止再次发生,幼儿患者误吸的处理步骤,患者发生误吸,俯卧、头低足高位，扣拍背部,通知医生,及时清除口腔内痰液及呕吐物,通知家属,实施各种抢救措施，观察生命体征,做好抢救记录，防止再次发生,疼痛评估量表,疼痛：被称为第五生命体征目的：通过评估了解患者的疼痛程度
20、。评估内容：通过患者的主诉了解患者疼痛程度、疼痛情况、疼痛性质。疼痛评估：若病人无疼痛，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分为0分,疼痛程度,轻度疼痛,1-3分，不影响睡眠,中度疼痛,4-6分，轻度影像睡眠,重度疼痛,7-10分，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中疼醒,疼痛情况：A、周期性疼痛 B、间歇性疼痛 C、持续疼痛 D、逐渐加强 E、活动性疼痛 F、其它疼痛性质：A、刀割样疼痛 B、烧灼痛 C、绞疼 D、放射疼 E、刺疼 F、胀疼 G、酸痛疼痛处理措施：A、心理疏导 B、热疗、针灸、按摩、推拿 C、使用镇静、止疼药物 D、其它结果分析：1、是否需要药物干预 2、如何做好心理指导，转移患者注意力 3、置管患者是否存在拔管的风险,评估后记录：评分7分，每班评估记录1次评分3分6分，每天评估记录2次（白班、晚班）评分2分，每天评估记录1次连续三天0分，停止评估及记录,如何完成对患者的评估,护理程序,你今天做了哪些事情？,总结 如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,谢谢聆听,
