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1、2010/09/14,1,重症急性胰腺炎的监测与护理,山东大学齐鲁医院综合ICU陈晓梅,2010/09/14,2,内容概括,胰腺的解剖结构、生理功能胰腺炎的常见原因与临床表现重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点,2010/09/14,3,胰腺的解剖结构、生理功能,2010/09/14,4,胰腺的解剖结构,胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分头、颈、体、尾四部,2010/09/14,5,胰腺的血流供应,胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉静脉：汇入脾
2、静脉、肠系膜上静脉和门静脉,2010/09/14,6,胰腺生理功能,外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素,2010/09/14,7,胰腺的神经,交感神经节后纤维主要终于血管，影响胰腺的外分泌副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌,2010/09/14,8,SAP：常见病因及处置,2010/09/14,9,2010/09/14,10,晚期妊娠：高血脂性胰腺炎,1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛2、SIRS症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统
3、)3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。4、终止妊娠：有利于SAP的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流,2010/09/14,11,重症急性胰腺炎的定义、临床特点,2010/09/14,12,重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。,2010/09/14,13,SAP与FAP的定义,2010/09/14,14,SAP：三个分期二个死亡高峰,2010/09/14,15,局部并发症,自行吸收芒硝外敷,坏死组织清除局部盥洗引流,随访观察手术引流,立即手术引流,2010/09/14,16,SAP：外科治疗时机,2周后实施：尽
4、量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下。,2010/09/14,17,SAP治疗方案多元化综合治疗模式,1、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压2、抗感染(抗生素+外科)血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+肺部感染+导管感染3、营养治疗（PN+EN）鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉4、CRRT治疗 CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治疗6、早期液体复苏,7、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘 坏死组织清除8、微创治疗 超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分冲洗引流10、介入治疗 假性动脉瘤栓塞11、中医中药 大黄/
5、疏通肠道+皮硝12、加强监测 CVP+ACS+CT+glu+cal+,2010/09/14,18,SAP：液体复苏治疗,2010/09/14,19,液体复苏的作用,SAP第一个死亡高峰(急性反应期)：SIRS+MODS为特点，病理生理学特点-血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。液体复苏效用：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。SAP早期液体治疗无统一方案：SAP病人的液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异,2010/09/14,20,2010/09/14,21,2010/09/14,22,Case 1,男性，40岁，上腹部疼痛并恶心呕吐4
6、d既往史:急性胰腺炎,胆囊结石胆囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12,2010-06-28)诊断:SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱内压 17cmH2O24h液体正平衡：总入量6190ml总出量3259ml(尿124ml,胃减200ml,便850ml,超滤2085ml)超声引导下穿刺置管引流(左侧腹腔及右侧盆腔)左侧腹腔引出少量血性液+右侧盆腔引出大量血性液，共放液约2400ml剖腹手术:胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术,2010/09/14,23,Case 2,男性，60岁，酒后腹部不适伴大汗喘憋少尿皮肤湿冷花斑2d，既往史:胆囊结石,胰腺炎发作1次诊断:FAP,低血容
7、量休克,ARDS,ARF（2009-04-19）膀胱内压 25-30cmH2O超声引导下穿刺置管引流 左侧腹腔引出大量血性液，共放液约1300ml剖腹手术:胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术,2010/09/14,24,Case 3,男性，45岁，腹痛恶心呕吐38h，伴意识错乱呼吸急促皮肤花斑腹胀8h既往史:慢性胆囊炎结石病史3年（AMY13000,Cr293,）诊断:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性脑病（2009-09-22）,2010/09/14,25,SAP：液体复苏治疗的液体选择,2010/09/14,26,SAP：感染的处理,2010/09/14,27,感
8、染关,1、是顺利度过早期MODS后的又一难关。2、胰腺坏死感染：sepsis 体温平稳后再度上升-持续高热 胃肠功能不恢复-不能耐受EN 增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。,2010/09/14,28,2010/09/14,29,感染处理措施,2010/09/14,30,SAP：CRRT的策略与实施,2010/09/14,31,2010/09/14,32,CRRT注意要点,1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。高脂血症引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4小时，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更换/次）。或首先接受血脂
9、吸附，然后再行血液滤过。血液滤过适合SAP(APACHE评分8分),轻型AP不伴有SIRS，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。高流量（45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物质，若伴有ARF，选择CVVHD。高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min。,2010/09/14,33,SAP：肠道状态营养治疗策略与效果,2010/09/14,34,SAP营养状态,2010/09/14,35,PN与EN的特点-营养治疗贯穿SAP的整个病程,2010/09/14,36,营养护理观察与监测,肠外PN：血糖肠内EN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状-刀口渗液
10、的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘）策略：减慢-停止输用,2010/09/14,37,肠蠕动恢复的方法,“三步法”1、生大黄胃管灌注：30g bid2、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：30g bid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础,2010/09/14,38,关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜,大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖
11、。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚具有止血的作用,2010/09/14,39,肠外瘘,2010/09/14,40,肠外瘘的护理,2010/09/14,41,肠液收集回输的方法,1、精密引流袋收集和回输法2、负压吸引瓶收集和回输法3、肠造口袋收集和回输法 随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与EN 液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用,2010/09/14,42,SAP：腹腔间室综合症的处理ACS,2010/09/14,43,腹腔
12、间室综合征（ACS）的护理,ACS分两型：1、以腹腔积液为主：浊音2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音,2010/09/14,44,测量方法,体位：仰卧位 Supine膀胱：排空 empty0点：耻骨联合盐水：100ml,2010/09/14,45,腹内压（IAP）,健康人正常值 IAP范围05 mmHg 腹腔内高压 IAH:IAP 持续高于12 mmHg 腹腔间室综合征ACS:IAP 持续高于 20 mmHg，并伴有一个器官衰竭。,2010/09/14,46,IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压,2010/09/14
13、,47,2010/09/14,48,SAP：出血的处理,2010/09/14,49,假性动脉瘤大出血,SAP直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等,2010/09/14,50,SAP大出血的诊断,1、突发腹痛伴HCT下降、循环不稳定/休克2、无明显原因的胃肠道出血3、术后腹腔引流管有大量鲜血流出，CT高度怀疑假性动脉瘤的形成,2010/09/14,51,SAP大出血的处理,1、选
14、择性血管造影：“金标准”。能明确出血部位，能进行栓塞治疗 2、如果栓塞不成功，再及时手术止血,2010/09/14,52,SAP：个体化治疗方案,2010/09/14,53,1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准2、医生对于手术治疗的抉择上存在误区：对手术指征、手术时机和手术方式缺乏可供参考的优化方案 合并IAH的SAP患者需要准确判断是否进展到ACS，ACS为MOF的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击可能加重MOF+增加死亡率。胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素+EN+外科干预）时机和方式的选择对于外科
15、医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式显著增加腹腔出血+消化道瘘/漏的几率，加大治疗难度3、需要参考量化指标指导临床实践：对个体化治疗方案进一步深化，,2010/09/14,54,心理护理,由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。,2010/09
16、/14,55,SAP是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵SAP的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、CRRT、TPN等等管理好SAP是一家医院综合救治能力和水平体现,2010/09/14,56,多学科的合作与团队内部合作，是实现SAP治疗的高生存率与高生命质量的关键所在,谢谢,2010/09/14,57,思考题,如何监护SAP腹胀？如何解决腹胀？答：测量腹围、测量膀胱内压。未发生腹腔间室综合症时，给与芒硝外敷、大黄灌肛、腹腔引流；若发生ACS时，可行开腹减压。,2010/09/14,58,重症急性胰腺炎的分期答：分3期 1、急性炎症期：最初2周 2、全身感染期：2周2月 3、残余感染期：2月-3月,2010/09/14,59,重症急性胰腺炎的治疗有哪些？答：1、禁饮食及持续胃肠减压 2、应用抑酶药物 3、抗生素 4、肠外营养及尽早肠内营养 5、呼吸机（无创或有创）6、血液净化 7、介入治疗（如大出血）8、胰岛素治疗（控制血糖）9、镇静治疗 10、中药治疗 11、外科治疗+冲洗 12、微创外科治疗,
