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1、肺结核门诊诊疗规范解读,规范的制订背景,肺结核的流行病学特点高患病率2010年第五次流调：15岁及以上人群肺结核的患病率459/10万，传染性肺结核患病率66/10万。2010年，新发涂阳肺结核患者429899人，新发涂阴肺结核患者430580人。2008年耐药结核病基线调查：总耐药率37.8%，耐多药率8.3%，广泛耐多药率0.68%。DOTS覆盖率100%2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例。,规范的制订背景,结核病门诊的特点病种较为单一，以肺结核为主患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查门诊分布范围较大：结核病
2、专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所门诊量大：专科医院约100万人次/年，1.2万人次/院（2007年数据）；结核病防治所？,目的与适用范围,目的规范诊疗过程，规范医疗行为降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。,规范的特点,制定有依据明确了结核病诊治机构和转诊流程明确了肺结核门诊的三项工作规范了肺结核门诊诊断和治疗流程规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容,规范制订依据,肺结核诊治机构,诊治机构：当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构转诊不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构非结核病定点医疗
3、机构当地结核病定点医疗机构非居住地定点医疗机构居住地结核病定点医疗机构有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构,肺结核患者住院指征,存在较重合并症或并发症者；出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；需要有创操作（如活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。,肺结核的诊断,（一）初筛对象-肺结核可疑者具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者检查项目痰抗酸杆菌涂片镜检3次；痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；胸片；必要时肺CT。,肺结核的诊断,初筛结果确诊病例、疑似病例确诊病例（1）痰涂片阳性肺
4、结核（凡符合下列3项之一者）2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者）痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺结核的诊断,（二）进一步检查原因初筛检测项目检出率低对象疑似病例（凡符合下列条件之一者）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。,肺结核的诊断,检测项目（1）
5、结核菌素皮肤试验（PPD）（2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）（5）痰结核分枝杆菌定量PCR（6）肺组织活检*T-SPOT检测,肺结核诊断,进一步检测项目临床意义（菌阴肺结核的诊断）杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99100路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4）：283286陈东宁,冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（6）：590,肺结
6、核的诊断,进一步检查结果临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；,肺结核的诊断,临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。确诊病例：肺部病变标本病理学诊断
7、为结核病变者,肺结核的诊断流程,肺结核可疑者,定点医疗机构,痰涂片、痰培养、胸片,疑似病例（胸片+）,临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）,确诊病例（涂片+、培养+）,确诊病例（活检+）,结核菌素皮肤试验（PPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检,肺结核的治疗,常规检测项目,血液检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检影像学：胸片,特殊检测项目,使用注射剂者尿常规、听力使用乙胺丁醇者视力、视野使用氟喹诺酮类者心电图使用卷曲霉素者血电解质育龄期妇女尿妊娠试验,（一）治疗前检查,肺结核的治疗,（二）治疗化学治疗推荐方案初治肺结
8、核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto并发症或合并症的治疗药物不良反应的处理,肺结核的治疗,注意事项复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。无药敏试验结果根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患者适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕
9、妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。,肺结核的治疗,（三）治疗中监测,肺结核的治疗,（四）治疗效果（转归）判断初、复治肺结核治愈涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。完成疗程涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡结核病患者因结核病以外的原因死亡。,肺结核的治疗,（四）治疗效果（转归）判断初、复治肺结核失败涂阳肺
10、结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。丢失肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。,肺结核的治疗,耐多药肺结核治愈符合下列条件之一者患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。完成治疗患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。,肺结核的治疗,耐多药肺结核
11、失败符合下列条件之一者治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。丢失由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。迁出病人转诊到另一个登记报告的机构。死亡在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。,肺结核的治疗流程,确诊病例、临床诊断病例,治疗前检查,常规检查：涂片、血液、胸片,特殊检查,制定治疗方案,治疗中监测,疗效,病原学：涂片、培养,影像学,不良反应,常规：血液,特殊检查,转归判断,报告转归,肺结核的管理,（一）疫情报告依据中华人民共和国传染病法报告对象肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核
12、患者。（结核性胸膜炎）报告单位作出诊断的各级各类医疗机构报告时限24小时内实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”,肺结核的管理,（二）结核病患者登记登记单位：结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构。登记对象 活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。重新登记者：结防机构已登记，中断治疗2个月后重新返回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转为涂阳的肺结核患者；结防机构登记的复发肺结核患者。（三）通知在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。,肺结核的管理,（四）医院感染控制医疗机构中结核病的患病率,肺结核的管理,感染控制措施管理设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；制订并有效实施医院感染控制计划；采取多种途径，进行结核病医院感染控制教育；采取合理的诊疗流程；配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；个人防护：佩戴口罩,肺结核的管理,（五）健康教育定期对医务人员开展健康宣教培训掌握向患者宣教的要点了解在工作中如何预防结核分枝杆菌感染对肺结核患者开展健康教育疾病传播途径疾病预后规范治疗的重要性,
