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1、气管插管术,气管插管术,是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管）经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）,经口气管插管术,经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在小时内。,经鼻气管插管,优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。缺点：使用
2、导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。,适应证,全身麻醉；心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。,禁忌证,喉水肿、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。不稳定的
3、颈椎损伤（无绝对禁忌症）,气管插管的设备,喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端1/3处有灯泡。,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,气管导管：长度30cm 成年男性7.5-8.5mm，女性7-8mm。导芯：由富有可塑性的金属制成。导管选择：对于COPD者，宜稍粗急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的烧伤病人，宜首次用较粗导管,其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、
4、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。,插管前的准备,首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等,常需检查的项目有:张口度。度以上张口困难者，即最大张口时上下门齿间距界于1.22cm（一指宽）时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱
5、落。,体位,病人体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,操作者,体位,插管过程预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性,插管过程操作步骤,术者左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。,右图为喉镜进入路径,成45角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。,逐渐将喉镜沿舌后根向下、向
6、上推进,当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内,向上用力提起会厌这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。,此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。,当导管前端到达声门内2-3cm 时应停止进入,左手固定导管，右手拔出导丝，然后在进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性2123c
7、m，女性2122cm，儿童为年龄2+12。,用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。,如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。固定气管导管。,安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10 ml左右,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,导管的位置如右图,如患者需胸外按压，最好用球囊，以免按压与呼吸机不同步，造成通气不足,常见并发症,损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门
8、齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。,注意事项,插管用物均应经过消毒才能使用。插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。插管后吸痰时，注意无菌操作
9、，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。,注意事项,留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气1次，每次-分钟。使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。,注意事项,每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。拔管时在呼气相将导管拔除，保
10、证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,思考题,如何判断气管插管导管在气管内正确位置？,确认导管在气管内的金标准,1 喉镜直视下通过气管导管声门2 纤支镜直视下气管导管通过声门3 呼吸末CO2监测,确认导管插入气管间接征象,1 胃内无呼吸声 2胃无充气膨胀 3胸有呼吸起伏 4吸气时肋间隙饱满 5自主呼出较大的潮气量 6呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失 7按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 8自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 9脉搏氧饱和度良好（6分钟以上）10听诊两肺呼吸音好,思考题,插管失败是怎么办？,插管失败的措施1充分给予100%纯氧（面罩给予）准备再次插管。2使用口咽通气管
11、3紧急情况下行环甲膜穿刺,医护配合,医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征，护士立即将处于备用状态的气管插管用物品（喉镜、气管导管、金属引导丝、牙垫、胶布、一次性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊、口鼻罩等）拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态,医护配合,患者体位；护士帮助患者头部移至床边、仰卧、颈下垫软枕使头落向后仰。气管导管准备工作；医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好,畅通气道；,医护配合,护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。吸入纯氧；医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟，以提高患
12、者对气管插管插管时缺氧的耐受性。医生在加压给氧时，护士用手压住患者胃部以免胃内胀气。,医护配合,气管插管；医生位于患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出。在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管顺利通过气管,医护配合,插官成功后护士立即用复苏囊连接气管导管加压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置，直至确认导管位置恰当后，再用胶布固定。医护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连接呼吸机机械通气。,意外脱管应急预案 意外脱管的判断直接可见气管导管明显脱离气管
13、；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即 通知医生；同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等；若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体；将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管；根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；密切观察病情，若其呼吸生理指标（如PaO2等），血流动力 学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；,谢谢！,
