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1、浅析PCI围手术期抗凝策略,ACS患者特点,ACS 患者死亡风险较高ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态,ACS的抗凝治疗毋庸置疑,ACS初始抗凝药物的选择,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂,直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天（IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上
2、加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,综上，ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。,PCI术中抗凝策略,Thrombin Generation,PCI激活机体凝血机制,Tissue Factor,Adhesion Molecules,Platelet Activation,Vessel Wall InjuryInflammation,重视PCI围手术期抗凝治疗,长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价
3、；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险。,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝癸钠 只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性,UFH不足之处,高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或 aPTT 监测。有天然抑制剂(PF4)：被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减少症疗效反跳？停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加,低分子肝素可能是更好的选择,比小剂量肝
4、素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影 响减少,磺达肝癸钠,OASIS研究启示：磺达肝癸钠在PCI中应用没有为STEMI病人带来更多的益处2012年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。,比伐卢丁,目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。,PCI术后抗凝的问题,ACS PCI术后高凝状态维持很长时间,PCI术后抗凝药物,间接凝血酶抑制剂（肝素钠、低分子肝素）；维生素K拮抗剂（华法林）；直接凝血酶抑剂（水蛭素、比伐卢定、阿加曲班达比加
5、群酯）；a抑制剂:利伐沙班(Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban)依杜沙班（Edoxaban）奥米沙班(Otamixaban)；间接Xa因子抑制剂:磺达肝葵钠(Fondaparinux)；未来优化抗凝首选艾卓肝素(Idraparinux)。,PCI术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题,抗凝强度(指南推荐):ACT 250350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法），建议肝素剂量：60100IU/kg，联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，肝素剂量50-70u/Kg，靶ACT为200-250s。如负荷剂量后ACT没有达标，可以追加 2000-5000u。,肝素
6、维持剂量（遵循指南）:术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h,可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h，静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w。检测血红蛋白、红细胞压积、血小板。,肝素诱导的血小板减少症。应重视基因型对药物作用影响 CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷转化为活性代谢物的能力降低。,AF合并ACS的抗凝治疗,2014年8月25日，ESC等学术机构联合发布了非瓣膜性心房颤动患者因ACS就诊并可能接受PCI情况下的抗凝治疗共识。共识推荐ACS患者如在双联抗血小板治疗期间新发房颤，应当同时使用维生素K拮抗剂或NOACs。,不间断口服抗凝药还是桥接治疗？,2010年ESC血栓工作组共识推荐，符合长期口服抗凝适应证的患者在PCI围术期可采取继续口服抗凝药治疗的抗血栓策略。2014年ESC上，WOEST亚组研究显示PCI围术期不间断口服抗凝策略不增加出血或MACCE事件。此外，出血和MACCE与INR水平无关。,房颤+PCI患者的推荐抗栓策略,抗凝治疗选择,谢谢！,
