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1、Date,Presentation title,1,-高渗性非酮症糖尿病昏迷成功病例分享（襄樊市第一人民医院内分泌科 周兴建）,Date,Presentation title,2,赵 女 70岁 退休 住院号 xxxx 入院时间：2008.10.31现病史：因“口干、多饮、多尿半月余，神志恍惚1天”入院 患者近半月来，无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴易饥、消瘦。无心慌、胸闷、胸疼等不适，无腹疼、腹泻，恶心、呕吐等。在外看中医，按“上火”治疗（具体用药不详）。昨晚起，家人发现患者精神差，神志恍惚，无畏寒、发热，无头疼。现来我院就诊，门诊查手指血糖“Hi”，以“2型糖尿病”收入院。既往史：无高血
2、压、糖尿病史，无药敏史。,病例特点,Date,Presentation title,3,病例特点,查体：体重：52公斤，体温：36.0，心率：88次/分，Bp：110/75mmHg，呼吸：20次/分。精神差，神志恍惚，颈软，唇干燥，全身皮肤弹性差，口角无歪斜，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率：88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音。腹软，全腹无明显压痛、反调疼。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。右足背动脉较左侧减弱，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。,Date,Presentation title,4,1、门诊查手指血糖：Hi，入院时手指血糖：Hi2、急查血生化：血钾：2.1
3、5mmol/L 钠 154.31mmol/L 氯 113.86mmol/L 钙：2.58mmol/L 血糖：61.26mmol/L 二氧化碳结合力 28.10mmol/L 尿素氮 14.96mmol/L 肌酐 157.90 umol/L 尿酸 468.10 umol/L 白蛋白 31.50G/L，球蛋白37.40G/L 血浆渗透压:389.14mmol/L 急查血常规：白细胞计数 23.00*10G/L，中性粒细胞 92.64%红细胞 3.54*10T/L，血红蛋白 106.00g/L,血小板334.00*10G/L 急查心电图：窦性心律，ST-T异常改变 急查尿常规：潜血+，尿糖4+，酮体-
4、,辅助检查,Date,Presentation title,5,初步诊断,？,Date,Presentation title,6,初步诊断,1、2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 2、电解质紊乱：低钾血症,Date,Presentation title,7,治 疗,1、一般治疗：吸氧、心电监护、留置导尿、记24小时出入量2、补液：生理盐水+胰岛素+10%氯化钾静滴，间断使用低渗液（生理盐水400毫升+注射用水100毫升+10%氯化钾）3、纠正电解质紊乱：10%氯化钾口服液10-20毫升 口服1-2小时1次4、控制血糖：重组人胰岛素胰岛素泵持续皮下泵入：基础率1.0u/小时，临时大剂量6u泵入5
5、、监测：每60分钟检测手指血糖，每2小时复查血电解质水平 6、其它治疗：预防感染：头孢匹胺；护胃：雷尼替丁；改善微循环：血栓通等对症支持治疗。,Date,Presentation title,8,血糖变化情况,注：10.31日10Pm起改用5%葡萄糖500毫升+短效胰岛素8单位+10%氯化钾15毫升静滴,Date,Presentation title,9,血糖变化情况,Date,Presentation title,10,血糖变化情况,Date,Presentation title,11,血糖变化情况,随着患者血糖逐渐降低，高血糖毒性减弱，胰岛功能部分恢复，胰岛素剂量逐渐减少。出院剂量：30/
6、70混合重组人胰岛素（甘舒霖）早10u，晚8u，餐前30分皮下注射,Date,Presentation title,12,电解质变化情况,单位：mmol/l,Date,Presentation title,13,其它辅助检查,TG 1.00mmol/L CHOL 3.78mmol/L HDL-C 0.81mmol/L LDL-C 2.97mmol/LHbA1c 11.424小时 尿白蛋白 104.7mg24小时 尿总蛋白 387.9mg尿培养 未生长细菌肝、胆、脾，双肾超声：胆囊壁毛糙，右肾囊肿复查：血清白蛋白 28.30g/L，球蛋白 29.70g/L（11.12）血常规：白细胞计数 8.8
7、8*10G/L，中性粒细胞 77.61%红细胞 2.52*10T/L，血红蛋白 75.00g/L,血小板110.00*10G/L,Date,Presentation title,14,出院诊断,1、2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病肾病期2、电解质紊乱：低钾血症 高钠血症3、低蛋白血症4、中度贫血（营养不良性）5、右肾囊肿,Date,Presentation title,15,体会与总结,1、高渗性非酮症糖尿病昏迷患者脱水严重，患者入院时多有血液浓缩，补液时初选生理盐水（相对于血浆仍为低渗），如补液过程中血钠继续升高，可选用低渗液（本患者给予生理盐水400ml+注射用水100ml）。当
8、血糖降至16.7mmol/l以下时，改用5%葡萄糖+胰岛素（3-4g:1u）静滴。患者神志清醒后，鼓励患者饮水，本患者入院前24小时入量5394ml,出量1320ml。第二个24小时入量4944ml,出量2400ml。2、控制血糖主张小剂量胰岛素持续输注，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/l,避免血糖下降过快（此时高血糖是维持有效血容量的必要条件）。一般认为此类患者体内尚残存部分B细胞功能，高糖毒性解除后，胰岛功能部分恢复，胰岛素剂量应根据血糖迅速调整，避免发生严重低血糖。本患者入院前24小时共使用胰岛素76u（不包括5%葡萄糖+胰岛素部分），出院时胰岛素每天18u。,Date,Pres
9、entation title,16,体会与总结,3、密切监测电解质变化：注意补钾。当血钾5.5mmol/l,或者无尿，不予补钾。一般补充氯化钾，本患者第一个24小时共补充10%氯化钾214ml（静脉补充10%氯化钾共74ml,口服10%氯化钾140ml）。其中血钾升至3.33mmol/l时，共补10%钾154ml。一般认为重度缺钾（2.-2.5mmol/l甚至更低），可补氯化钾40g,一天补钾不超过15g为宜。补钾坚持静脉和口服补钾相结合，口服为主，防止高血钾。4、在胰岛素泵转换为混合重组人胰岛素（30R）时，根据胰岛素泵基础胰岛素剂量确定晚餐前胰岛素剂量（中效剂量和夜间基础率剂量相当），相对
10、比较安全。如：本患者使用预混胰岛素前，胰岛素泵基础率0.4u/H，晚5时至次日8时共泵入基础胰岛素6u。改用混合重组人胰岛素（30R）时晚餐前注射10u，早餐前14u（早餐较晚餐多三分之一左右）,Date,Presentation title,17,体会与总结,5、密切观察病情变化，预防并发症。a:低血糖；b:高血钾（口服补钾相对安全）；c:肺水肿，注意补液速度，尤其是老年人，进行血氧饱和度监测，早期发现肺水肿；d:脑水肿；e:预防静脉血栓形成，防止肺栓塞，适当使用抗凝剂或活血化淤药物。f：其它，如应急性溃疡，感染等。6、胰岛素使用注意个体化原则，需要具体情况具体分析，提供给患者最有利且可接受的方案，增加患者依从性，并避免严重低血糖的发生。,Date,Presentation title,18,谢 谢,
