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1、颈内动脉海绵窦瘘的治疗与护理,第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉,何谓颈内动脉海绵窦瘘？掌握其典型的临床表现熟悉常见并发症掌握围手术期护理要点熟悉matas 试验的方法及意义,本节重点,概 述,颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula)，简称CCF，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现,颈内动脉,瘘口,海绵窦,海绵窦的解剖,位于蝶鞍两旁的静脉腔隙人体内唯一的一处动脉位于静脉的结构,垂体,蝶窦,颈内动脉,动眼神经,三叉神经,外展神经,海绵窦,海绵窦段的解剖,颈内动脉
2、海绵窦段分支：很多，主要有脑膜垂体干动脉（1）海绵窦下动脉（2）垂体包膜动脉（3）,海绵窦的静脉引流,海绵窦与周围许多静脉相连在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生CCF时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼,通过海绵窦的主要神经有,动眼神经滑车神经 外展神经三叉神经眼支,海绵窦的解剖,以上神经受压时，临床会出现相应的压迫症状,分类,(一）按病因分类 创伤性：约占80%自发性：不足20%，如动脉瘤破裂、动 脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期 间自发性 CCF,分 类,（二）根据脑血管造影所见分型 A型：颈内动脉与海绵窦直接相通 B型：颈内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相交通 C型：颈外动脉的脑膜支与
3、海绵窦相交通 D型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦相 交通,临床表现,主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关颅内杂音搏动性突眼眼睑充血与水肿、球结膜外翻眼球运动障碍视力障碍头痛鼻出血及颅内出血,一、颅内杂音 病人自己听到的连续性杂音，犹如机器轰鸣，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，压迫患侧颈总动脉可减轻或消失,太痛苦了！,（1）搏动性突眼：患者眼球向前突出，并与脉搏相一致的眼球搏动（2）球结膜充血水肿、外翻：海绵窦内静脉压力高导致，引起 眼闭合困难,二、眼征,（3）眼球运动障碍 扩张的海绵窦影响第III、IV、第V的第 一支、VI对颅神经出现眼球运动的不全麻痹，伴复视，角膜和面部
4、感觉障碍（4）视力障碍 眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退,早期症状，多局限于眼眶，局部脑膜血管扩张引起，三叉神经眼支受累亦 可引起,三、头痛,不多见，常由CCF合并假性动脉瘤破裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性休克可能,四、鼻出血和颅内出血,CCF的诊断,临床表现及典型的眼征 颅脑外伤史 CT及CTA 磁共振血管造影（MRA）经颅多普勒超声检查 脑血管造影：是诊断CCF的金标准，造影可见 海绵窦提前显影，眼上静脉，岩 上静脉等也提前显影并扩张增粗,CCF的DSA影像（箭头为瘘口处）,鉴别诊断,（1）海绵窦段动脉瘤：可有轻度突眼和颅内杂音，但无搏动，也没
5、有眼结膜充血、水肿（2）眶内动静脉畸形：可有与CCF完全相似的症状，最难鉴别，DSA检查鉴别（3）海绵窦血栓性静脉炎：可引起眼结膜充血、水 肿，突眼，但无搏动，更无杂音（4）先天性眶板缺失：有搏动性突眼，但多无杂音,治 疗,颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（matas test），减少瘘口血流促其愈合而获成功，绝大多数都须采用手术治疗,治疗目的 闭塞瘘口 保护视力 消除杂音 使眼球回缩 防止脑缺血或出血,治疗方法,外科手术治疗血管内栓塞治疗,第一种（19世纪初1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%40%，缺血加重且易复发第二种（19311960年）
6、：孤立术，先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%第三种：放风筝填塞，开颅借穿刺针导入铜丝、马尾，个别报道开颅直视下行修补手术,临床常用的手术方法,但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前采用比较普遍的是血管内治疗经动脉插管行可脱球囊栓塞术：是目前最常用的治疗方法，适用于瘘口流量大；对于瘘口较小的可用弹簧圈填塞；或使用带膜支架,可脱性球囊栓塞术,1、股动脉逆行插管2、X线透视下将8F的导引导管插入患侧颈内动脉3、选择合适的球囊导管，经导引导管插至瘘口部位4、注射造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出 瘘口
7、。5、确认球囊位于海绵窦内，用等渗碘水造影剂缓缓充满球 囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通 畅6、解脱球囊7、术毕，退出导管，穿刺处压迫1020min以防局部血肿形 成,球囊填塞CCF瘘口（图中箭头所指之处）,CCF治疗术前、术中及术后影像比较,患者眼征治疗前后比较,治疗并发症,穿刺部位血肿：局部压迫力量不够或体内肝素未完全代谢假性动脉瘤：CCF治疗后定期造影复查是有必要的 球囊早脱致脑梗死 脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后35天症状缓解,护 理,术前护理心理护理：颈总动脉压迫训练：,正确指导患者行颈内动脉闭塞试验（Matas实验）具体方法：患者平卧，以自己健侧拇指
8、触及患侧颈部动脉搏动并用力按压，压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用患侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失且颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确一般压迫持续20-30分钟，每日4-5次，若患者不能耐受，可以从5分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过30分钟，持续2-3周,试验的目的：为了保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血，手术前需要进行颈总动脉压迫训练，即为了促进患侧颈动脉对于结扎术的耐受性,一旦在手术中阻断患侧入颅的血供仍可通过健侧血供代偿，保证患侧大脑生理功能所必需的最低血供量，以防止偏瘫等后遗症,若出现以下情况时，说明
9、患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫 患者出现同侧或对侧的肢体麻木 患者出现心率加快，血压升高，说明压迫了颈丛 患者出现晕厥、血压下降，面色苍白，说明压迫 颈动脉窦 患者出现语言或运动功能障碍，表明每次压迫时间过长，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成,术后护理,术后患肢制动8-12 h，15-30 min巡视一次，观察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍术后3日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通 观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、半侧肢体活动
10、受限应考虑血管损伤或球囊过早脱离，可能导致了颅内血管的栓塞,栓塞后脑血管自动调节功能不良,易引起颅内过度灌注,导致脑组织水肿和出血。患者可出现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等症状，可给予20%甘露醇250 ml，快速静脉滴注，并采用控制性低血压治疗(血压降至基础血压的23)进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物,以增强机体抵抗力，促进康复,球结膜充血水肿可引起眼结膜糜烂，指导患者白天用氯霉素眼药水滴眼，6次/d，夜间用红霉素眼膏涂眼并盖以湿盐水沙布，眼睑闭合不全者可用眼罩保护，球结膜外翻者用凡士林纱条覆盖角膜，防止角膜炎或角膜溃疡,眼部护理,眼部护理,对球结膜感染的患者，眼内分泌物多，先用生理盐水清洗干净，再滴药 做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免水及污物进入眼内瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解,可在2周内恢复正常,脑过度灌注,脑组织已适应术前的低血流量状态，术后血液恢复正常途径进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不良可引起脑过度灌注，导致脑水肿和出血。预防措施：术前控制好血压，做好患侧颈动脉压迫耐受试验，以估计一旦球囊闭塞颈内动脉患者是否能够耐受，并能有效防止脑过度灌注。,谢谢,
