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1、冠状静脉窦畸形引流患者射频消融术两例,成都中医药大学附属医院心血管科 孔令秋 伍洲,病例一,基本情况 患者女性，70岁 主诉：反复心悸10年。,病史特点10年前患者无明显诱因突然出现心悸、伴头昏，持续约5-10分钟可自行缓解，无胸痛及放射痛，无出汗、恶心、头痛、黑蒙、晕厥，未重视治疗。此后上述症状反复出现，突发突止，持续时间长短不一，最长可达5-6小时，憋气及刺激咽喉部能缓解。近5+年来症状发作较前频繁，曾在安顺地区医院行心电图检查诊断为“预激综合征并阵发性室上性心动过速”。,3天来心悸症状再发，伴胸闷，无胸痛、头昏、黑矇、晕厥症状，每日发作一次，持续1小时左右后终止，现为行射频消融术如入我科
2、治疗。入院心电图示：窦性心律（HR均90次/分），A型预激。,入院后处理计划患者入院后排除手术禁忌症后，在局麻下行腔内电生理检查术,手术经过,术中试图植入冠状静脉窦电极失败，反复尝试后仍未能发现患者冠状静脉窦开口。,病例二,基本情况患者男性 46岁因“反复心慌、心悸5年”入院,病史特点5年前患者无明显诱因突然出现心悸、伴头昏，持续约30分钟可自行缓解。此后上述症状反复出现，突发突止，持续时间长短不一，憋气及刺激咽喉部能缓解。近1+年来症状发作较前频繁，曾在当地医院行心电图检查诊断为“阵发性室上性心动过速 心率 180次/分”。,入院后处理计划患者入院后排除手术禁忌症后，在局麻下行腔内电生理检查
3、术,手术经过,该患者术中冠窦电极仍难以到位。,讨论,1、电生理手术中，冠状静脉窦电极难以到位时应如何和处理？2、病例一中患者为显性旁道，植入冠状静脉窦电极是否为必须步骤？3、病例二中患者冠窦电极若无法到位，应该如何进行标测和消融？,术中经过,冠状静脉造影,延迟显像,冠状静脉造影,病例一患者冠状静脉造影,病例一患者冠状静脉造影,冠状静脉窦 永存左上腔静脉 锁骨下静脉 右上腔静脉,病例二患者冠状静脉造影,术中情况,病例二患者经消融电极标测证实为左侧游离壁隐匿性旁道，行射频消融成功。,讨论,永存左上腔静脉系由胎儿时期的左前主静脉与左Cuiver管不闭合而形成，多引流入冠状静脉窦。若其血流并非引流至心
4、脏而是将其它静脉（肺静脉、冠状静脉等）的血流引流至锁骨下静脉，则应称为垂直静脉。正常冠状静脉窦口应位于下腔静脉口与右房室口之间，而该例患者冠状静脉窦血流系通过垂直静脉汇入右侧上腔静脉继而进入右心系统。其病理改变对血流动力学本身没有影响，且患者不合并有任何临床症状，因此容易造成临床漏诊。,但由于冠状静脉窦是心脏电生理检查中最重要的解剖结构之一，冠状静脉窦的畸形引流，可导致电极难以到位，继而可能导致电生理检查难以进行。但由于该例患者系预激综合征（间隔旁路），故而手术得以顺利结束。如若患者为房室结折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动等则可能给术中进行诊断和鉴别诊断带来很大困难。,冠状静脉窦畸形引流患者在行射频消融术或CRT植入术中，若冠状静脉窦电极难以到位时，需考虑到患者存在该畸形引流的可能，此时可在导管室行心脏彩超或冠状动脉造影延迟显像以明确诊断并制定手术方案。,问题,冠状静脉窦畸形引流患者是否不可能发生因双径路介导的室上速？,问题,此类冠状静脉畸形引流患者如果发生房速、房颤或需要植入CRT时，应该如何决策？,
