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1、,制作：第五小组,疼痛的康复,关于疼痛,疼痛目前是医学的难题疼痛的发生是双刃剑，既以症状的形式出现，警告机体及时采取行为来避免伤害、寻找病因、减轻病痛；又可形成慢性疼痛综合征，给患者带来比疾病本身更严重的痛苦，影响进食、睡眠等日常生活，成为对患者、家属和医护人员的严重威胁和挑战。随着社会经济的发展，人们对健康要求的提高，慢性疼痛日益引起人们的注意，消除疼痛成为医学上一个亟待解决的问题。也成为康复医学的主要病种之一。,一、疼痛的概述,疼痛：是与现存或潜在的组织损伤有关或可用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。要点：1.疼痛与损伤 2.疼痛是一种多维度的病理生理状态,有关疼痛的基本概念,1.痛
2、阈 受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量2.痛耐受阈 受试者由于疼痛将刺激除掉或要求停止刺激时的最小刺激量3.痛觉过敏 对伤害性刺激产生过强的疼痛反应分为原发性痛觉过敏和继发性痛觉过敏。4.痛觉超敏，或称痛性感觉异常 在非伤害性刺激作用下产生痛觉5.诱发痛 痛觉过敏和痛觉超敏，均由刺激所诱发，统称为诱发痛,6.自发痛 在没有可见的刺激条件下产生的疼痛7.神经源性疼痛 由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征，通常包括自发痛和诱发痛8.中枢性疼痛 由于中枢神经系统本身伤病所造成的自发痛和对于外加刺激的过度疼痛反应，包括一种不愉快的触物感痛,9.急性疼痛和慢性疼痛的区别,二、疼痛的生物学基础及
3、其调控1.痛感受器 游离神经末梢是主要的痛感受器广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。2.疼痛传导通路（1）新脊髓丘脑束（2）旧脊髓丘脑束（3）旁中央上行系统（4）背索多突触系统（5）内脏痛的传导通路,3.疼痛调控 由新脊髓丘脑束构成的传导快痛的特异传导通路与由旧脊髓丘脑束构成的传导慢痛的非特异传导通路间的功能和作用是相辅相成的。,三、痛觉学说 关于疼痛的发生，有特异说、形式说、感觉相互作用学说、疼痛的情感学说和闸门学说等多种学说。目前国内外多数学者同意由R.Melzack和P.D.Wall提出的闸门控制学说。,四、疼痛的临床分类,临床上可以根据疼痛的病因、病机、病程以及疼痛的程度、部位等进行不同的分
4、类。1.分类方法 按刺激源的性质分：机械性、温度性及化学性疼痛；按病因分：原发和继发；炎症性和非炎症性；恶性肿瘤和非恶性肿瘤痛 按发病机理分：生理病理性和精神心理性疼痛；,按病情分：急性和慢性痛；按疼痛感觉分：快痛（刺痛、锐痛）、慢痛（延缓痛，钝痛）、顽固性痛等；按情绪反应分：有快感的、不愉快的和痛苦的痛；按疼痛程度分：轻痛（微痛、隐痛）、中度痛（切割痛、烧灼痛）、重度痛（绞痛）、极度痛（剧痛，惨痛）；,按时间分：一过性、间断性、周期性、持续性等；按机体部位分：躯体性痛（表面痛）、内脏痛（深部痛）；按神经系统分：中枢神经痛、周围神经痛、自主神经痛；按疼痛的表现形式分：原位痛、牵涉痛、反射痛、转
5、移性痛。,2.疼痛的类索引3.慢性疼痛的常见病种 慢性腰腿痛、下背痛、颈肩痛；神经痛：如三叉神经痛、带状疱疹后痛、周围神经损伤后疼痛；偏头痛；灼痛：幻肢痛和截瘫幻觉痛；晚期癌痛等。4.慢性疼痛的特点（1）以弥漫性剧痛为主诉。（2）不良姿势和活动能力低下以及误用支具、围领、步行器等造成的功能障碍。,(3)误用、滥用或过量用药。（4）对医院和家庭的过度依赖。（5）其残疾程度大大超过了现实存在的病理情况。（6）持续的疼痛主诉以获得同情和更多的医疗福利费用。,慢性疼痛的诊断步骤,（一）疼痛病史的采集1.疼痛起始的形式（1）疼痛的起源（2）疼痛起始的确切情况2.患者以前疾病的诊断3.疼痛的初步诊断4.疼
6、痛的临床特征5.疼痛的治疗和效果6.对生活和社会职业的影响,（二）临床检查 检查的目的是除外症状性疼痛，确定其慢性疼痛的特征；搞清发生原因；注意继发性功能障碍的情况。1.神经系统的检查（1）感觉的检查（2）神经功能的实验室检查 2.肌肉骨骼的检查 3.全身检查 4.影像学检查,（三）痛觉评测（四）行为阶梯量表（五）心理学检查 以便证实患者是否有焦虑与抑郁状态，鉴别疼痛是心理性的还是病理性的。,慢性疼痛的康复评定,（一）疼痛评测1、口述描述评级法2、视觉模拟评分法3、调查表法（问卷法）4、痛行为的评测,（二）莫克吉尔疼痛问卷(MPQ)（三）视觉模拟评分法(VAS)视觉模拟评分法是评定疼痛强度的较
7、好方法。具体方法是在白纸上画一平直线段，长10CM,左端点为0，为“无痛”，右端点为100，为“无法忍受的痛”。,第二节 慢性疼痛的康复,二、康复治疗（一）药理学控制 临床处理中可遇到两种患者。一种是由于慢性疾病造成的重复发生疼痛的患者，如风湿性关节炎、癌症和烧伤。另一种是没有器质性病变的慢性疼痛。慢性疼痛的治疗药物可分为三类：非类固醇抗炎药、麻醉止痛药和辅助药物。非类固醇抗炎药包括阿司匹林（治疗慢性疼痛很好）、醋氨酚等，对皮肤、肌肉、关节和骨骼的疼痛疗效较好。是最好的间歇性使用药物。,在对所有疼痛的治疗中，口服药物是最好。对于疼痛药物，全天控制用量情况下的使用要比仅按常规应用要好得多。后者会
8、导致药物依赖、成瘾和焦虑。在慢性疼痛的处理中，通常首选作用期长的药物。应按每个患者具体情况决定药的剂量。,（二）感觉性控制,、局部神经阻滞、经皮神经电刺激（）、其他电刺激、运动疗法和手法治疗、针刺、按摩、理疗、热敷、冷疗,、局部神经阻滞采取喷雾、局部注射、硬膜外注射局麻药都可以消除疼痛一段时间。由于局麻药消除疼痛达一小时或一小时以上，为避免这类药的毒性作用和损伤神经的作用，现常采用埋藏导管连续应用短效局麻药的方法，可连续几天甚至几十天取得镇痛的效果，一旦发现并发症，须立即终止。,、经皮神经电刺激（）以特定的低频脉冲电作用于皮肤，刺激感觉神经而达到镇痛。刺激电极可放于疼痛部位或邻近部位，或神经干
9、、神经丛的投影区。还具有扩张血管、促进血液循环的作用，可加速局部致痛物质的排除。在疗法中，还可根据病情选用穴位或运动点，加上电刺激，有较好的镇痛作用。,适应症各种急慢性疼痛（如颈、肩、腰痛，幻觉痛，术后切口痛，产痛，关节痛，心绞痛，神经痛等），软组织损伤、关节炎，滑囊炎及骨不连者。禁忌症带心脏起搏器者、妊娠、患皮肤病者禁用，颈动脉区慎用。副作用相对来说很少，主要是皮肤刺激，这是由于固定电极的胶布或胶带所产生的。,、其他电刺激（）刺激脊髓白质后索在后索埋藏刺激电极，病人自己控制刺激器，主要治疗灼痛。（）刺激与镇痛相关的脑区将刺激电极埋藏在中脑导水管周围灰质、丘脑腹后外侧核、尾状核等有关区域，患者
10、自己控制刺激器，可以缓解晚期癌症。,、运动疗法和手法治疗现代康复医学的基础上生物力学的基本观点之一是：一些骨骼肌肉疾患的慢性疼痛的发生主要是由于长期维持某一不良姿势或反复进行某一动作造成局部慢性劳损，致使骨骼肌肉的力量关系不平衡所引起。运动疗法（）中所用的体操及手法主要是纠正紊乱关系以止痛。,（）医疗体操如颈椎病多发于办公室工作人员，由于长期低头工作，颈椎长期前屈，造成生理屈度变直，颈椎前端长期承受过大压力，造成劳损，而后方压力相对较小，椎间盘在这样情况下易于向后方位移、脱出，压迫硬脊膜、肩袖以至于颈神经根造成疼痛，采用自我复位法可使上下颈椎间力学关系逐步恢复，促使椎间盘自动回位。如能注意颈后
11、部保温，调整好枕头高度和摆法，配合物理治疗、生物反馈及药物治疗，可取得很好疗效。,（）关节松动术对颈、肩、腰、腿痛的手法治疗主要是关节松动术，即在痛重时采用手法促进肌肉骨骼关节正常生物力学关系的恢复，待有一定恢复后教给患者专门的医疗体操，采用特定的体位、姿势进行主动训练达到镇痛的目的。康复治疗的特点是强调主动参与，在慢性疼痛的治疗中，一般也认为主动疗法的效果优于被动疗法。,（）治疗性锻炼在骨骼肌肉系统的急性损伤中，由于对疼痛的保护性反射，肌肉可能缩短。常规采用固定，配合压迫和冷冻疗法。疼痛逐渐好转后，运动的灵活性逐渐恢复。如果不能达到运动的正常范围，肌肉可能变成慢性缩短而导致疼痛。治疗性的基本
12、目标是帮助患者控制疼痛。可以通过恢复正常的肌肉色调、肌肉长度、肌力和最佳的关节活动度来控制疼痛。在正规的治疗结束后，应继续进行家庭治疗计划。,在疼痛的慢性治疗阶段，最佳的治疗方法是在理疗（冷敷、热敷）基础上的综合逐步拉伸运动和按摩。应该教育患者学习正确的机体力学，执行正规治疗的治疗性锻炼处方。治疗性锻炼由被动运动、积极辅助运动、主动运动、拉伸和放松训练组成。要达到预期的效果，可以单独使用一种方式或综合使用。,、针刺、按摩、理疗,针刺能够兴奋神经释放肽类物质以镇痛，可针刺有关的穴位及痛区局部阿是穴，取得镇痛效果。按摩是用不同强度手法的按压刺激兴奋或抑制感觉输入，以达到镇痛效果。理疗则除了电刺激粗
13、纤维关闭闸门的作用外，还可利用深浅不同的热疗改善局部血液循环，对于深部组织损伤疗效较好。,、热敷,热敷是治疗疼痛的常见方式。一般认为，在疾病过程的亚急性和慢性阶段，采用热疗法是最好的。热产生的生理反应可以增加胶原质的延展，增加血流和代谢率，减少关节僵硬、肌挛缩和疼痛。热疗法可以直接降低肌梭的敏感性，皮肤的表浅热疗也可以间接减少肌梭的兴奋性。热的直接和间接作用可以提高痛阈，以减少痛觉。,、冷疗,冷疗是采用冰袋或冰块按摩给组织以超强刺激，可以使疼痛长时间缓解。证实，用冷敷的方法可以使慢性炎性关节疾病在疼痛，僵硬和活动度方面有所改进。综合使用冷冻喷雾剂，牵伸，疼痛点的注射可以大大地起到缓解疼痛的作用
14、。,（三）心理学控制,、生物反馈疗法和放松疗法其核心都是分散注意力、松弛肌肉，使心情逐渐放松，降低中枢神经系统的敏化状态，解除大脑对疼痛的注意及焦虑而起到下行抑制作用。放松疗法主要是配合舒缓的音乐和录制好的指导语，指导患者依照一定次序逐块地放松肌肉，排除杂念，产生宁静的主观体验，也可分散对疼痛部位的注意，提高控制疼痛的信念。,、操作性条件技术,很多时候，疼痛是受别人强化或鼓励痛行为造成的，因此治疗“痛行为”的方法是停止鼓励：忽略患者对疼痛的诉说等行为，以微笑、赞扬和物质来鼓励患者增加一切体力活动，将药物用量减到最低限度，以减轻痛行为和药物成瘾，改善患者的功能障碍和疾病。可以让患者想一些愉快的事
15、情，大声数数来分散对疼痛的注意力，并进行心理治疗。,、认知技术和催眠术,为了改变与疼痛经历相联系的认知结构和认知过程（自主思维，想象，内心对话），认知行为的修正能帮助患者学会自我处理的状态和解决问题的认识力。缓解紧张的放松方法包括深部肌肉放松，隔膜深呼吸，沉思，瑜伽术和主动训练。也可教患者进行自我催眠，催眠术能够暗示痛觉丧失或麻醉，用另一种感觉替代疼痛，把疼痛的感觉转移到很少或几乎不受累的区域，改变疼痛的意义，增加疼痛的耐受力。,（四）外科学途径,可采用化学药品永久性地阻断或破坏周围神经、脊神经根、交感神经系统；有多种手术方法如神经切断术、交感链切除术及皮质毁损术等。目前国际上公认的慢性疼痛的
16、治疗趋势是采用综合治疗。在明确诊断后，一般是将药物、调节感觉输入、运动疗法和心理疗法结合起来同步进行，利用其协同作用，争取在最短的时间内使疼痛缓解。,三、几种慢性疼痛的综合治疗,（一）肌筋膜性疼痛（二）积累性外伤疾病（三）反射性交感神经失调和灼痛（四）幻肢痛（五）神经瘤和疤痕痛（六）癌症痛（七）疱疹性神经痛（八）脊髓损伤后的中枢性疼痛及其他,是慢性疼痛中的常见疼痛，可能由于外伤、紧张、炎症和其他未明因素而引发。疼痛的特征是有激发点，可以引起局部痛、牵涉痛和相关现象。注射型肉毒杆菌可使疼痛缓解的时间延长。也可通过一些针对性的牵拉训练和（或）器械牵拉，以有规律地牵拉受累肌群来恢复正常静息的肌肉长度
17、。,积累性外伤疾病的病因学是反复的运动和压力导致了肌肉和肌腱的轻微外伤，偶尔涉及到韧带，关节，软骨，骨骼和骨骼肌肉结构。存在的症状包括肌腱炎、肌肉扭伤、韧带损伤、黏液囊炎、肌筋膜疼痛、压迫性神经病和椎间盘疾病。疼痛是周围神经病常见的特征。康复的干预应包括锻炼、脱敏训练、TENS和药物治疗。,在一些慢性疼痛综合征中，交感神经系统的过分活跃是一个重要因素。经常表现为外伤远端的持续灼痛，包括肩手综合征、外伤后水肿的神经阻断。治疗包括：交感神经阻滞和静脉注射疗法；神经病性疼痛的患者可行脊髓刺激，如果有效可采用局部植入电极长期刺激或硬膜外灌注药物。,经皮神经刺激、三环类抗抑郁药、抗惊厥药、降钙素都被使用
18、并获得不同程度的成功。交感神经切除术或神经外科手术也有报道。,注射局麻药之前可以对疤痕组织进行牵拉、深部按摩和超声波疗法。使用冷冻探针对神经瘤冷冻一分钟的技术也有很好疗效，好处在于不会产生新的神经瘤和神经炎。,单一的非介入治疗方法常用于轻中度疼痛，中重度疼痛的治疗需配合药物，口服药在任何时候都应使用。止痛药的使用采用三阶梯方案：1、轻中度疼痛患者最初应用非阿片类止痛药治疗。2、轻中度疼痛患者或采用第一步不能达到良好效果的患者，应该从口服小量阿片类药开始。3、有严重疼痛的患者，或采用第二步不能达到良好效果的患者，治疗处方应该包括强效阿片类药物。,对于已形成的治疗后神经痛处理的最有效治疗是小剂量地使用三环类抗抑郁药，例如阿密曲替林。大多数患者在睡时服用2575毫克，可以缓解疼痛。服用抗惊厥药也可以达到不同的效果。例如地仑丁等。,脊髓疼痛特点：损伤部位以下躯体的烧灼感，损伤部位周围深部隐痛感、放射状和刺痛。由于其发生机制复杂，单纯用药物、手术、神经阻滞等某一方法难以奏效，而采用综合疗法。另外，也可使用人工冬眠、催眠术、认知技术等来降低中枢兴奋，转移注意力。有报道认为，最有效的治疗是使用三环类抗抑郁药和神经扩大术。,谢谢！See You!,
