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1、心肌梗死的护理常规 孙文磊,概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,病因与发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，一可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞。诱
2、因：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。,临床表现,症状：（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，比心绞痛更剧烈。有的人可向上腹部、下颌、颈部、背部放射，少数人也可无疼痛，以开始就表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38摄氏
3、度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。（4）心律失常：多发生在起病12天，24h内最多见。以室性心律失常最多。室颤是急性心肌梗死早期的主要死因。（5）低血压和休克：如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,起病数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。（6）心力衰竭：主要为左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可发生肺水肿。,体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐，除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,并发症：乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室病瘤
4、心肌梗死后综合征,心电图表现,特征性改变 ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现动态性改变（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。,v1v4S-T段弓背形抬高,心肌梗死的实验室检查,1.起病2448h白细胞可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快。2.血清心肌酶含量增高，常做3种酶测定：肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（ASL）、乳酸脱氢酶（LDH）均可增高。3.血和尿肌红蛋白增高。,抢救的配合与护理：,1.抗凝：氢氯吡格雷+阿司匹林
5、嚼服，低分子（量）肝素 钙皮 下注射2.解除疼痛与镇静：吗啡静推 3.控制休克：快速补液4.扩冠：硝酸甘油泵入5.抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,护理要点,一、止痛,AMI时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶50100 mg肌肉注射或吗啡25 mg皮下注射，或静脉注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸甘油510 mg 加500 ml葡萄糖溶液中静脉输注。根据血压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止痛的目的，制止梗死范围的扩大。使用吗啡应注意观察有无药物不良反应，尤其是
6、老年人，要注意观察有无呼吸抑制,二、预防猝死,严密观察病情的变化 急性心肌梗死病情变化迅速，随时可以出现心源性休克，心功能不全各种类型的心律失常，严重者可出现心脏骤停，发生突然死亡。因此，医护人员要密切观察病情，严密监测心率、心律、血压、呼吸、体温的变化，有条件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种急救准备。,三、注意有无出血倾向,抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量,四
7、、饮食,急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐，以减轻心脏负担饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，防止腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激性食物，禁烟酒急性期三到四天进流质饮食，病情稳定则改为半流质或少渣饮食,五、皮肤护理,患者长期卧床应避免褥疮的发生，应定期给病人翻身，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥,六、休息,休息可以降低新陈代谢，减少组织对氧的消耗，减轻心脏负担。患者发病四十八小时内绝对完全卧床休息，避免不必要的翻动，一切活动如洗漱、饮食、翻身、大小便等，均需家属、护理人员协助 急性期后，非低血压者可鼓励患者床上作四肢活动，防止下肢血栓形成 两周后可扶患者坐起、病情稳定
8、患者可逐步离床，在室内缓步走动 患者长时间卧床，易发生周围静脉血栓，尤以下肢静脉血栓多见，注意四肢尤其是双下肢的按摩和肢体的主、被动活动。瘫患肢体应注意保暖 保持病房清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜、空气清新，并注意保暖，预防呼吸道感染，急性期谢绝探视。,七、心理护理,心肌梗死患者病情危急，症状反应剧烈，治疗措施复杂，又要按治疗计划进行严格的活动，所以常引起患者复杂的心理变化，而这些变化，恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定以及否认心理、依赖心理等又可增加心脏负担，加重病情，因此做好心理护理非常重要。善于缓解紧张情绪 护士应以从容的神情赢得患者的信任，另外，室内放置鲜花，墙壁贴色彩柔和的壁画都可以增
9、加患者的安全感。及时关心安慰患者 护士应尽快消除患者焦虑，孤独感，使患者在精神及心理上处于最佳状态。了解和解决患者所需，使患者感到温暖，鼓励其树立自信和战胜疾病的勇气。做好解释工作 针对患者不同的心理反应，适时给予解释、疏导；取得家属支持，有家属监护期间，做好家属思想工作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。,八、保持大便通畅,患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时预防，鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达
10、到润肠通便的目的，保持12天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。,PCI术（经皮冠状动脉介入治疗）是治疗急性心梗最常用有效的方法之一,术后护理要点,1、经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎46小时，每2小时放松减压一次。经股动脉穿刺：穿刺点加压包扎，沙袋压迫68小时，病人平卧24小时，右下肢制动。使用封堵器的患者，4小时后拔除，加压包扎，压迫止血，制动。注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。2、术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐，保持大便通畅，静脉补液10002000毫升。3、常规抗生素抗感染3天。4、检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，
11、感觉与运动功能有无变化等。5、拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。,溶栓治疗的护理,1、询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。2、溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无不良反应：（1）过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等：（2）低血压，搜索压低于90mmHg;（3）出血，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处置。,溶栓再通判断指标,1.胸痛2h内基本消失2.心电图抬高的ST段于2h内回50%3.2h内出现再灌注性心律失常4.血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内,健康指导,1.饮食调节 低脂肪、低胆固醇饮食2.戒烟 积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划3.心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情4.康复指导 低强度长期锻炼，如不行、慢跑、太极拳等5.用药指导 告知药物的作用和不良反应，并定期门诊随诊6.照顾者指导 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用,2011.10.21,谢谢大家,
