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1、综合二 梁桂英,大咯血窒息的抢救及护理,2014-08-22-16:00,业务学习的主要内容,咯血定义及分类,咯血的病因及机制,咯血、窒息的护理,咯血、窒息抢救,咯血、窒息的临床表现,咯血定义,是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。,咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视,引起咯血的病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身疾病等，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占13，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。,病因和发病机制,1、支气管疾病,常见的有支气管扩张、支气
2、管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石等。,出血机制:损伤支气管粘膜 粘膜下血管破裂 病灶处毛细血管 通透性增高,2、肺部疾病,常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,出血机制：,小血管破裂（中等量咯血）毛细血管通透性增高（少量咯血）小动脉瘤破裂（大量咯血）动静脉瘘破裂（大量咯血）,3、心血管疾病,出血机制：,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,4、全身疾病,血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、,急性传
3、染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。,其它：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,咯血分类,目前根据咯血量一般分为,小量咯血,中量咯血,大量咯血,100ml/天或痰中带血,100-500ml/天,500ml/天或一次300ml,咯血表现,先兆：喉痒胸闷咳嗽 大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,咯血先兆观察,先兆观察 经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感恐惧感
4、，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。,确定是否为咯血,1）除外鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或
5、咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作2）咯血和呕血确定是否为咯血的鉴别 查清血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要,咯血和呕血的临床鉴别,出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液PH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血与呕血的区别,咯血 呕血,咯血的并发症,1.窒息2.肺不张3.继发感染4.失血性休克,窒息的原因,(1)血液积
6、聚，身体弱无力咳嗽;(2)支气管狭窄、扭曲或引流不畅;(3)患者非常紧张或血块刺激诱发支气管或喉部痉挛;(4)镇咳剂、镇静剂应用不恰当或沉睡时抑制咳嗽反射;(5)一次性大量出血还来不及咳出。,窒息的先兆,大咯血时若患者出现咯血不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止等则预示窒息发生的可能,窒息表现,咯血时突感胸闷难受，出冷汗，烦躁不安，端坐呼吸，气促，发绀,呼吸困难，痰鸣音明显，神情呆滞，或咯血突然停止，口唇指甲发绀,咯血突然中止，呼吸快，吸气性呼吸困难，张口瞪目，呼吸音消失,防止窒息,做好抢救窒息的准备，注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻
7、动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。,咯血的治疗及护理,咯血急救原则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。1、镇静、休息和对症治疗 少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次每日；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保
8、持卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的 病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。,2、止血治疗：安络血口服2.5-5mg，每6小时一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液i100ml稀释，于15-30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2-24小时或更久。对羟基苄胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液稀释后静脉点滴，最大量0.6gd。垂体后叶素5-10U,溶于20ml氯化钠液稀释，静脉缓慢推注（10分钟以上），或以
9、10-20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6-8小时重复一次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢推注或静滴速度。,3、气管镜下止血：药物治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察数小时，无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原11
10、0ml，保留5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。4、人工气腹：对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500600ml，34天或再注向同量气体。,5、支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。6、紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发
11、生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确,咯血窒息的抢救,1、体位引流：立即使患者取头低脚高45的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。2、清除积血：用纱布将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出。紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。3、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸,并立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。,救 命 呀,咯血窒息的抢救,4.做好气管插管或气管切开准备工作5、避免刺激：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等
12、。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。,救 命 呀,大咯血、窒息的护理,(1)正确摆放大咯血患者的体位十分重要，迅速采取头低脚高位，清除口咽部积血，有利于血液引流、保持呼吸道通畅及保证有效的气体交换。如果明确何侧肺出血，一般取患侧卧位最安全，可以避免血液流向健侧肺，影响健侧肺的功能。如果不明确何侧肺出血，应采取仰卧位，头偏向一侧，使患者在不变换体位的情况下立即将血咯出，避免其因反复变换体位而再次出现咯血。年老体弱者应给予健侧卧位，以利于引流出血液。(2)协助患者排出口鼻腔及气道内积血，对于肺部感染者、年老体弱者、咳嗽无力者、呼吸功能不全者应及时使用负压吸引器清除呼吸道
13、内积血，呼吸道通畅后立即给予高流量氧气吸入，吸氧流量68L/min，并注意湿化，因为高流量吸氧容易使呼吸道干燥，不利于血块的排出。,(3)如果遇到血块阻塞呼吸道引起窒息的患者，应迅速置患者予头低脚高位，拍患者背部帮助将血块排出体外。大量迅猛地出血，急救人员应迅速抱起患者下半身使其倒立，使身体与床边成4590，另一人将患者的头托向背部屈曲，并轻拍其背部，促使气管内淤血排出。如果有牙关紧闭、意识丧失、舌后坠阻塞呼吸道的患者应立即用开口器压舌板撬开紧闭的牙关，用舌钳将舌牵拉出口外，通过口腔或鼻腔插入导管将咽喉部积血吸出。若以上处理无效时，可以借助纤维支气管镜或气管插管吸出呼吸道内积血，必要时可以行气
14、管切开术吸出气道内积血，保持呼吸道通畅。,咯血病情观察要点,1,观察病人神志，生命体征，血氧饱和度,观察咯血的量、颜色、性质有无伴随症状,观察咳痰的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液 是否有臭味,观察病人有无窒息先兆症状,健康教育,1休息 大咯血患者应绝对卧床休息,头偏向一侧,以咯血停止一周为宜，病情缓解后适量运动以不累为宜，有助于改善全身症状，促进肺功能恢复。2饮食 大咯血时应禁食，待咯血停止后进食高蛋白、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，禁食过热、过冷、刺激性强的食物，如咖啡、浓茶等，咯血停止3天后方可进食普通饮食。因患者卧床休息，饮食减少和肠蠕动减慢，易发生便秘，嘱患者排便时不宜用
15、力，以避免再度诱发咯血及窒息的发生。,3口腔护理 病人因咯血，容易产生口臭，影响食欲，咯血停止后指导并协助患者用漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲，减少并发感染。4知识 使患者了解所患疾病的临床表现、防护措施，做好自我调节，积极配合治疗，早日康复。,心理护理,缓解患者紧张恐惧的心态 第一要消除环境的不利因素,应保持病房的整洁、安静、舒适，护理人员要以高度的责任感，全心全意地做好治疗及护理。对于咯血时被血迹污染的衣物、被褥，要及时的清理，并更换衣物、被褥等物品，要做好患者的口腔护理，保持清洁舒适，减少对患者的刺激，并安慰患者，给予心理支持，以获得患者充分信任为基础，并及时的向患者讲解该病的病因、治疗及护理的相关知识，使患者正确认识自己的病情。告知患者精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者减少恐惧、紧张的心理，保持安静稳定的心态，使其积极配合治疗，有利于疾病的恢复。,咯血常见并发症？大咯血窒息抢救？,思 考 题？,谢谢,
