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1、下 消 化 道 内 镜 学,下消化道内镜发展史,硬式内镜 早期硬式内镜 1895年美国Kelly成功研制了带有闭孔器、长短不一的金属管式直肠乙状结肠镜。1903年，德国Strauss研制成在镜筒前安装小电珠用来照明，并附有注气装置的硬式直肠乙状结肠镜，也是近代使用的硬式直肠乙状结肠镜原型。,纤维内镜（1957-）1957年美国制成了第一台纤维内镜，从而 使内镜开始进入纤维光学内镜的阶段。日本在20世纪60年代研制成可供临床使用的各类型纤维结肠镜。,电子内镜（1983-）1983年美国公司首先开发了世界上第一台 电子内镜它将CCD片直接安放在内镜镜 端，将光能转化为电能，经视频处理后，直接在监视
2、器上显示图像。它的问世是内 镜发展史上第三个里程碑。,下消化道内镜检查适应证、禁忌证及并发症,适应证 1.原因不明的下消化道出血。2.原因不明的慢性腹泻。3.钡灌肠发现异常，需进一步明确病变性质和范围。4.不能排除结肠及回肠末端疾病的腹部肿块。5.原因不明的低位肠梗阻。6.结肠息肉和癌的诊治。7.内镜随访。8.临床研究与普查。,禁忌证,相对禁忌证 1.心、肺功能不全。2.妊娠期可导致流产和早产。3.结肠炎症性疾病的急性活动期。4.急性腹膜炎有可疑穿孔和出血的并发症发生。,并发症发生的原因,肠壁穿孔。1.常规操作不当而发生肠壁穿孔 2.息肉摘除时发生肠壁穿孔 肠道出血。肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂。
3、肠绞痛。心血管系统。浆膜炎。气性爆炸。,并发症的诊断及治疗,肠壁穿孔:即刻穿孔 延迟穿孔 腹腔内肠壁穿孔：明显腹部膨隆，叩诊肝浊音界消失。腹平片膈下游离气体。一旦确诊即需剖腹手术。腹腔外肠壁穿孔：当时检查未发现穿孔，检查结束后发现后腹膜气肿。可采取保守治疗，禁食或流质饮食，1-2周穿孔部位愈合，后腹膜及皮下气肿自行吸收、消失。肠道出血：即刻出血、早期出血、延迟出血。药液喷洒：去甲肾上腺素+生理盐水、孟氏溶液。凝固止血：激光、微波。局部注射止血：生理盐水或硬化剂。机械止血：金属钛夹。手术治疗。,结肠镜下各部位特点观察,直肠：全长12-15厘米，两端较窄，中间膨大形成直肠壶腹。可见3条半月形隆起皱
4、纹即直肠横襞，约围绕壶腹周径的1/2，上一条和下一条均位于左侧壁，中间一条位于右侧壁，突起明显。在壶腹内做U反转观察，可见直肠肛管移行部结构。向上可见肠腔周径变窄，向右明显弯曲走向的乙状结肠、直肠移行部。,乙状结肠：其肠腔的管径在整个结肠中最细，粘膜面有半月襞形成。结肠镜插至乙降结肠移行部时，肠腔往往消失，肠腔向左侧明显急弯走向。降结肠：形态较恒定，呈短直隧道样。结肠带在该段走行方向时等距离、平行。将 肠管周径三等分，使在腔内半月襞也三等分。因游离带在前，网膜带及系膜带分别位于后外侧带及后内侧带。因此三角形顶角在视野内上。,横结肠：为较为冗长的管腔，有下垂者在横结肠中段可见向右上弯曲的肠管走向
5、。后侧结肠袋的部分粘膜往往被前侧半月襞遮盖。半月襞同样被3条平行等距的结肠带三等分，故将肠腔围成典型的等边三角形。因为游离带在该段结肠位于下缘正中，而网膜带位于前上缘，系膜带位于后上缘，因此该三角形顶角向下。,升结肠：当结肠镜插至肝曲时常不见肠腔，走向又不能见，肠管又呈急行弯曲，行走方向多在左下方。右上方可见深凹的结肠袋并见贴近肝脏的粘膜色彩是青蓝色，血管纹理细。一旦通过肝曲进入升结肠，肠管又呈短直，周径较粗，并有与横结肠相似的等边三角形的特征。但因该段结肠带分布与横结肠不同，游离带在前缘，系膜带在后内侧缘，网膜带在后外侧缘，因此它的顶角在视野内向上。,盲肠：肠腔呈短而直的圆筒形，管径较粗，顶
6、端呈一盲袋，可见大小不规则，隆起浅表的粘膜皱褶，排列呈V或Y形。内侧即视野右侧可见回盲瓣及阑尾口。因盲肠的结肠带分布与结肠不同，系膜带较短，游离带及网膜带较长，跨越网膜顶部最后都集中于阑尾根部。,回盲瓣：位于升结肠、盲肠移行部的内缘肠壁。有两条唇样粘膜皱褶组成，两唇之间围成扁圆形开口即是回盲结肠口，上唇较短而平，下唇较长，并向下作弧形凹陷。两唇在前后端相连，并向外延伸成较浅的环形粘膜皱襞，称回盲瓣系带。分为乳头型、唇样型、中间型。,慢性结肠炎,主要特征,系原因不明非特异性的大肠炎症，临床特征以腹泻为主要表现，病理上均无一定明显特征的肠道炎性疾病。本病起病缓慢，病程可持续数年或十余年，主要表现为
7、腹泻、大便稀薄、次数增多，可伴阵发性腹痛腹胀等。大便有时可呈水样或粘液便，但常规检查无白细胞、脓细胞，细菌培养阴性。,内镜形态,病变分布范围和方式：常见于直肠、乙状结肠，严重累及次全结肠或全结肠。呈连续性或区域性分布。粘膜所见：粘膜光滑，呈斑片状发红、斑点状发红，发红伴水肿或环形发红，光润度增加，血管纹理增粗、紊乱，网状结构消失，偶见个别小的炎性息肉。肠腔较易痉挛，部分出现小的白点。活组织检查：粘膜上皮细胞及腺管结构基本正常，间质明显水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸粒细胞浸润。,溃疡性结肠炎,诊断标准,临床表现：有持续或反复发作 的腹泻、粘液脓血便伴腹痛里急后重和不同程度的全身症状。结肠
8、镜检查：病变多从直肠开始，成连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊，紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物覆着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。弥漫性多发糜烂或溃疡，慢性病变者可见结肠袋囊变浅，变钝或消失、假息肉及粘膜桥形成。钡剂灌肠检查：粘膜粗乱和颗粒状改变。肠管边缘成锯齿状或毛刺样，肠壁有多发充盈缺损。肠管缩短，袋囊消失成铅管样。,粘膜病理学检查：活动期：1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润。2)隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿。可有脓肿溃入固有膜。3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少。4）可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉
9、芽组织增生。缓解期：1）中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。2）隐窝大小形态不规则，排列紊乱。3）腺上皮与粘膜基层间隙增大。4）潘氏细胞化生,病变部位分类,肠炎：病变侵犯全结肠。左半结肠炎：病变局限左侧结肠，但不超过横结肠中部。直肠炎：局限于直肠，直肠与乙状结肠交界部远端粘膜正常。右半结肠炎：右半区域性结肠炎，与克罗恩病和大肠结核很难鉴别。,临床表现程度分类,轻度：无持续高热、白细胞增多、剧烈腹痛、无37.5以上发热、心率大于90次/分和Hb100g/L以下贫血。重度：急性爆发，并发症出现。分急性暴发型和慢性暴发型.诊断标准满足以下5项：1.满足重度标准。2.持续血性腹泻15次以上/天。3.38
10、以上持续高热。4.白细胞增多（1010/L）以上。5.剧烈腹痛。,内镜形态,初期：粘膜水肿、发红、易出血和糜烂等改变，首次肠镜检查是很危险的，由于肠道粘膜脆弱和易出血，较易发生穿孔和出血等并发症。检查时见粘膜点状出血、小糜烂和口疮样溃疡。在小黄色斑中，黄色微细点状斑，是由隐窝脓肿集中而产生粟粒脓肿，是早期诊断的有力依据。,活动期 受累同一肠段弥漫性的炎症，呈现几乎均匀一致的改变。开始主要是粘膜面充血、发红、水肿，血管纹理紊乱、模糊和消失，半月襞增厚，肠腔形态不变，但常呈痉挛状态。-轻度。以后粘膜变得粗糙，出现大小较一致，弥漫分布的细颗粒，组织变脆，有自然出血或接触出血。进一步发展，粘膜出现糜烂
11、，伴许多散在分布的黄色小斑，拭去黄色斑点可见小溃疡，较小，形态不规则针尖样，线形或斑块样，排列不规律。-中度。随着病情发展，可见圆形溃疡或不规则地图状深溃疡，常伴有大出血。-重度,缓解期主要由粘膜萎缩和炎症性假息肉混合组成内镜像。粘膜萎缩性改变，苍白，缓解初期血管纹理紊乱和浑浊，缓解期时粘膜下血管纹理透见恢复正常，呈荒废的树枝状或网膜状改变，局部见血管瘤样的血管增生，粘膜正常光泽消失，显得干燥，深溃疡，可出现粘膜皱褶变形，假憩室形成。,克 罗 恩 病,WHO诊断标准,具有WHO诊断要点1.2.3.者为疑诊，再加上4.5.6.三项中任何1项可确诊。有第4项，只要加上1.2.3.三项中任何两项亦可
12、确诊。根据临床表现，如影像学、内镜及病理表现符合可诊断本病。根据临床表现，如影像学或内镜表现符合，可拟诊本病。临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。初发病例根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察3-6个月。,我国的诊断标准,临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。影像学：钡灌肠多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成 及鹅卵石样改变。内镜：节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或鹅口疮样溃疡，鹅卵石样改变可有肠腔狭窄和肠壁僵硬，病变成跳跃式分布。活检：可见裂隙状溃疡，结节病
13、样肉芽肿，固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。,大肠镜下诊断标准,形态观察（1）主要表现：.纵行溃疡.铺路石样表现.非干酪性类上皮细胞肉芽肿。（2）次要表现：纵行不规则溃疡和鹅口疮样改变，上、下消化道之间可见不整齐溃疡与鹅口疮样改变。确诊病例（1）主要表现的和。（2）主要表现的3和次要表现中的。疑诊病例（1）可见次要表现。（2）可见主要表现中的。（3）可见主要表现中的、但难与缺血性肠炎、溃疡性肠炎鉴别者。,症状体征和并发症,症状和体征：多侵犯青壮年，病程为慢性、反复发作。腹痛常为痉挛性多发生于右下腹及脐周，呕吐，可继发于肠梗阻
14、。可有腹泻与便秘或两者交替出现。便中可有脓血。腹块多位于右下腹。并发症（1）消化道出血：较常见。暗红或鲜红色血便，也可以有隐匿性的慢性出血，常致缺铁性贫血。（2）瘘管：外瘘通向腹壁，也可在肠管之间或肠与腹部其他器官之间形成内瘘。（3）肠穿孔和肠壁脓肿。（4）肠梗阻。,内镜形态,口疮样溃疡又称阿弗他溃疡:早期表现，指直径2-3mm类圆形浅凹陷和周围分散发红之溃疡。该期结节病肉芽肿检出率最高。1.散在型：粘膜表面可见白色、表浅、针尖样或小圆形溃疡，周围多数有发红的充血轮环绕，散在分布，排列无规律，相间的粘膜正常。2.密集型：在散在型基础上，粘膜水肿，在横行皱褶表面可见密集口疮样小溃疡，表面点状凹陷
15、，周围稍隆起水肿粘膜，沿横行皱褶方向排列。3.纵型：随着病变进一步发展，溃疡变得较大而深，呈卵圆形或圆形，表面覆盖白苔，边界清楚，周围粘膜有轻度炎性反应或正常，可仍有阿弗他溃疡，呈纵行排列。4.环形：多发性口疮样小溃疡，呈环形分布，周围明显发红，有纵行排列趋势。,内镜形态,纵行溃疡：沿肠腔长轴方向大于4-5厘米溃疡，常伴有铺路石样改变，并行排列。1.单发纵行溃疡：见于早期形态改变，呈线状单发纵行排列，边缘尚规则。2.多发纵行溃疡：溃疡之间粘膜较平坦，周围伴有口疮样溃疡。3.铺路石样改变伴纵行溃疡：铺路石改变之间凹陷处见多发纵行溃疡，纵行溃疡横径狭窄或较宽，质硬。4.不规则溃疡：单发或多发，呈深
16、掘式凹陷，边缘锐利，薄白苔或无苔，有时可见凹陷中央颗粒或结节状改变，表面发红，周围皱襞集中或形似III型早期胃癌。,内镜形态,铺路石样改变：指大鹅卵石样改变，与周围小鹅卵石样改变之间相互连接成卵石步行路样改变。密集的隆起 表面平坦，典型隆起呈广基半球状改变，或类似蚓状和丝状炎症性息肉病样改变，局部见密集铺路石样改变。形成一个纵横交错的深凹溃疡和裂沟，将残存粘膜分割成许多小块。内镜下隆起、地坪，顶面较圆钝，侧面观察呈半球形，周围有溃疡包绕，呈现大小不等的结节，类似于“铺卵石路面”。,内镜形态,非干酪性类上皮细胞肉芽肿:是确诊的重要依据之一，特别是疾病初发期的鹅口疮溃疡中，通过活组织病理检查确诊。
17、假性息肉：与卵石征的结节形态稍有不同，隆起较高，峻急，顶面较尖锐。当溃疡愈合后可出现溃疡瘢痕或粘膜桥形成。狭窄：晚期肠壁广泛纤维化引起狭窄。呈环形改变，狭窄口周围粘膜溃疡形成。,肠 结 核,主要特征:肠结核是在全身抵抗力低下，结核杆菌侵犯肠壁，引起的慢性特异性肠道感染性疾病，常继发于肠外结核，尤其是开放性肺结核。,基本形态：黑丸依据肠结核在不同时期的改变，将活动性肠结核分为8型。I型：初期病变表现为粟粒至芝麻大小的结核结节。II型：结核结节坏死，表面出血凹陷，坏死物通过破坏的粘膜向肠腔内排出，小溃疡形成。III型：在II型小溃疡大小的基础上，形似赤豆和扁桃体大小的溃疡。IV型：向肠管横轴方向延
18、伸溃疡，发展成轮状与带状的溃疡。V型：向肠管纵型方向延伸溃疡。VI型：圆形与椭圆形溃疡，大于扁桃体。VII型：不规则溃疡，大于扁桃体。VIII型：溃疡与溃疡之间相互融合，形成面积广的溃疡。,内镜形态：病变分布常见于回盲部，占60-80%，因该部肠壁有丰富的淋巴组织，特别容易被结核杆菌侵犯。加之回盲瓣的生理性潴留功能。使带有结核杆菌的肠内容物滞留时间较久，增加与肠壁接触的机会，容易引起感染。随着病变的发展，感染可累及近端小肠及远端结肠。当累及广泛时，病变分布特点呈跳跃式，类似于克罗恩病。,急性肠炎改变：非连续性、横行排列发红与糜烂，一侧浅溃疡形成，周围粘膜下血管混乱或消失。溃疡：典型 肠结核是沿
19、着肠壁淋巴管分布，发展成环形，严重可围绕肠腔周围，大小不等，深浅不一，边缘不规则，潜行性，表面附有白色或黄白苔。周围炎症反应轻或无。病变也可呈现浅表小溃疡，伴充血、水肿。特别是活动期病变的周围伴有溃疡瘢痕萎缩带或炎性假性息肉，肠管缩短，伴回盲瓣开口大，多见2-3mm大小肠结核假性息肉。在大的融合倾向的肉芽肿处活检，其阳性率高。,假息肉和增生结节：由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，引起局部肠壁增厚，僵硬，表面有糜烂，小溃疡和大小不等的假息肉或隆起结节，严重者形成较大团块，类似于结肠癌。狭窄：大部分是由于环形溃疡，边缘粘膜折叠或周围结节状增生引起，也有因溃疡愈合过程中，大量纤维组织增生，瘢痕形成引起
20、肠管变形，有假憩室形成和狭窄，一般狭窄呈短环状，宽度在1.5cm左右。回盲瓣变形：即失去正常回盲瓣形态，表面可有溃疡和假息肉，也可由于愈合过程中瘢痕形成，并导致收缩。它是诊断肠结核的重要依据。,溃疡型：比较多见。增生型：发生在机体免疫力强，感染菌量少，毒力低的病例，是比较少见的。溃疡增生型：上述两种病变混合存在是最多见的。典型的组织学变化：是干酪死的结核肉芽肿，即中心是干酪性坏死，周围有上皮细胞、朗汉斯细胞和淋巴细胞。,大 肠 息 肉,主要特征：指结肠粘膜的各种局限性隆起病变。隆起型:有蒂型、亚蒂型、无蒂型。表面型：表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型。组织学分类：腺瘤性、错构瘤性、炎症性和化生
21、性。,内镜形态,腺瘤：由腺上皮发生的良性肿瘤。发病率：我国1%，50岁以上发病率增高，50-60岁发病率20-25%。好发部位以直肠和乙状结肠为主。根据组织学特点分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤。根据腺瘤腺上皮的不典型增生程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。,管状腺瘤：最常见的增生性病变，占腺瘤的80%。多为有蒂，直径1-2厘米大小，少数可大于3cm，有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常。质地软，瘤体主要由管状腺体组织组成，亦可有少量绒毛状成分，蒂由血管和结缔组织组成，表面覆盖一层粘膜。,绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，约占腺瘤的10%，80-
22、90%位于乙状结肠镜可达部位。1/3-1/2可为直肠指检扪及。好发于老年人，50岁以下罕见，多为无蒂或亚蒂。体积较大，一般直径大于2厘米，大者可达10厘米占据整个肠周径。呈绒球状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆易出血，常伴糜烂，表面常附大量粘液。,管状绒毛状腺瘤：为以上两种的中间型。中等大小，多见粗蒂。表面部分成绒毛或结节状，质软。锯齿状腺瘤：与化生性息肉类似，被覆的腺上皮呈锯齿状，腺管增生密度增高，杯状细胞减少，多为亚蒂或无蒂，表面发红。,内镜形态,腺瘤癌变：腺瘤属癌前病变，其癌变潜能与腺瘤的组织学类型、腺瘤的异型程度，腺瘤的大小，有无蒂密切相关。绒毛状腺瘤癌变率
23、最高，内镜发现的绒毛状腺瘤中约1/2为良性，1/4为原位癌，1/4为浸润癌。管状腺瘤的癌变率低，同样腺瘤腺上皮不典型增生的程度越重，其癌变机会越大，腺瘤的癌变还与其有无蒂有关，无蒂息肉癌变率较有蒂者高1倍多。,1.内镜下癌变的腺瘤有以下特点：多无蒂或宽广的短蒂，体积较大，形态不规则，顶端糜烂或伴溃疡，表面高低不平，质硬或脆，触之易出血。超声内镜可以准确判断癌变腺瘤侵犯的深度。,2.腺瘤的处理原则：50岁以上的人群进行结肠镜普查，发现腺瘤做适当的内镜治疗是必须的。管状腺瘤处理原则是经内镜予以完整切除。直径小于5mm的广基腺瘤可予电灼或随访，切下的腺瘤应表明蒂部或段端送病理检查，如有恶变切局限于粘
24、膜肌层以上者为原位癌。由于粘膜肌层以上无淋巴管，所以如完整切除，效果犹如良性病变，如癌细胞浸润均应做根治性肠切除。由于绒毛状腺瘤复发率和癌变率高，应在距肿瘤1cm处将肿瘤完整切除。第一次发现腺瘤并予处理后通常半年至1年复查1次肠镜。若无新的腺瘤发生，以后每2年复查一次肠镜。,进 展 期 大 肠 癌,定义：指癌肿超越大肠粘膜和粘膜下层，浸润达肌层和肌层以外，判断依据是手术切除肠襻或内镜摘除息肉的组织病理检查结果，而内镜检查和活检病理诊断只能作参考。分类：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌。根据肿瘤形态分为肿块型、溃疡型、弥漫浸润型大肠癌。,内镜形态,肿块型（Borrma
25、nn I）:多为向肠腔生长的广基菜花状肿块，大小自1-2cm至大于10cm,表面呈结节状增生，常伴有散在糜烂和小溃疡，质硬，易出血，好发于右半结肠。局限溃疡型（Borrmann II）：表面有明显溃疡，根据溃疡形态和生长情况可分为局限型和浸润型。溃疡较大，覆污苔或无苔，周边有结节样增生的环堤，边界清楚。,浸润溃疡型癌（Borrmann III）：因肿瘤向肠壁浸润明显，表现为边缘不清楚的溃疡，表面糜烂，质脆，边缘易出血。肿瘤发展浸润肠管四周时形成环状狭窄。此型肿瘤最常见，发生于结肠各处。弥漫浸润癌（Borrmann IV）:癌细胞沿肠壁各层弥漫性浸润生长，使肠壁增厚僵硬，肠粘膜可见散在糜烂及小溃
26、疡，结节感不明显，浸润肠腔1周时，肠腔呈管状狭窄，又称硬化型癌，好发于左半结肠，以直肠、乙状结肠更多见，易引起结肠梗阻。胶样癌、粘液癌是指肿瘤内有大量胶冻样粘液，呈肿块型，质地较硬，边界欠清，多见于盲升结肠。,pOXLp7v0djZKylHSJr3WxBmHK6NJ2GhiBeFZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMeR4I30kA1
27、DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGtgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMeR4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMes02GshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMes02dLPqafkFGlzcvv2YiRQYHbhR8AI1LKULh3xvjDzkEAMGr8xbwF1bH1oIM30E7xp,
