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1、学习目标,掌握：子宫破裂临床表现、治疗熟悉：子宫破裂概念、诊断了解：子宫破裂的病因,发生在急诊室的,患者，30岁，孕2产0。妊娠40周在当地卫生院会阴侧切后，经胎头吸引器助产并配以腹部加压，娩出一活男婴，体重3900g，重度窒息。查体：BP 40/10mmHg，R 急促，P 触不清，全腹明显压痛、反跳痛。患者经抢救无效死亡。,问 题,产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？应如何避免？,概 念,子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生裂开称为子宫破裂（rupture of uterus）The term“uterine rupture”is used for anything in a
2、continuum of events,from a weak spot in the uterine wall noticed by the surgeon at the timen of cesarean to the catastrophe of the uterus tearing open and the fetus,placenta,and a lot of blood extruding into the mothers abdomen,and it is a major cause of maternal death.The incidence of uterine ruptu
3、re is approximately 0.08%-0.5%.,病 因,瘢痕子宫：临产后子宫壁原有疤痕（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术）因子宫收缩牵拉及宫内压升高而发生断裂。梗阻性难产：常见的原因。为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。骨盆狭窄，头盆不称，胎位异常，胎儿异常,病 因,子宫收缩药物使用不当：引起子宫收缩过强。催产素、前列腺素手术损伤：毁胎术或穿颅术，宫口未开全行助产术,分 类,时间 妊娠期破裂 分娩期破裂原因 自然破裂 创伤破裂程度 不完全破裂 完全破裂部位 子宫体部破裂 子宫下段破裂通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,临床表现先兆子宫破裂,症状：下腹
4、剧痛难忍烦躁不安、呼叫、排尿困难、血尿体征：病理缩复环（pathologic retraction ring）子宫下段膨隆、压痛明显可触及子宫圆韧带、有压痛胎心率改变或听不清,病理缩复环(pathologic retraction ring):在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环,鉴 别,临床表现子宫破裂,1、不完全子宫破裂（incomplete rupture）：子宫肌层部分或全层断裂，但浆膜层完整症状：下腹疼痛 烦躁不安体征：在子宫不全破裂处有明显压痛 如果形成阔韧
5、带血肿，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有压痛的包块，胎心多不规则,不完全子宫破裂,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开一般腹痛等症状不明显，可在不全破裂处有明显压痛若累及子宫动脉，可导致急性大出血,子宫破裂,2、完全性子宫破裂（complete rupture）：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克体征：休克表现 全腹压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，先露升高,完全性子宫破裂,子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，产妇不一
6、定出现典型的撕裂样剧痛,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,鉴别诊断,重型胎盘早剥：病史：妊娠高血压疾病、外伤体征：子宫板样硬,无病理缩复环，阴道流血量与贫血程度不成正比B超：胎盘后血肿，胎儿在宫腔内,Differential diagnosis,鉴别诊断,难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多妊娠期急性胰腺炎临产时突发的持续上腹部疼痛可能误诊胰酶测定：淀粉酶、脂肪酶升高影像学检查：B超、CT扫描,处 理,先兆子
7、宫破裂抑制宫缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌注哌替啶等缓解宫缩吸氧如果宫口开全S+3阴道助产急诊手术准备尽快行剖宫产术，防止子宫破裂,处 理,子宫破裂：抢救休克同时手术：子宫次全切术 子宫全切术 修补术手术方式根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度决定无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗,处理,子宫破裂术中应仔细检查宫颈、阴道及膀胱、输尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作相应修补手术手术前后应给予预防感染治疗子宫破裂已出现休克者，尽可能就地抢救若必须转院时，应在大量输血、输液、抗休克条件下及腹部包扎后再行转运,预 防,建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围生期保健有子宫破裂高危因素者，应在预产期前12周入院待产提高产科医师及助产士观察产程的能力，及时发现产程异常严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征，避免粗暴操作严格掌握缩宫剂的应用指征和使用方法,Classic and lower segment C-section,
