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1、1,临床合理输血,四川大学华西医院输血科 秦莉,2,成分输血是目前最合理的输血技术,现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。成分输血是把血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者，成分输血是目前公认的最合理的输血技术。成分输血的优点：提高疗效；提高输血安全性；有利于各种血液成分的有效保存；一血多用、使用方便，节约宝贵的血液资源。,3,血液成分,4,成分血的制备原理,手工分离法：多联塑料袋大容量低温离心机,机器单采法利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同
2、，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者因有计算机控制操作，纯度高，输注疗效好,5,成分血的制备,手工离心分离法,6,血液成分制备 机器分离法,7,一、全血,由全血抗凝剂组成，Hct约30%或35%。200ml全血体积：ACD配方250ml10%，CPD配方228ml10%全血采集6-8小时后，凝血因子、等活性成分明显减少；贮存一天后（4-6OC），血小板已失去活性。由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜全血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料,
3、8,输全血适应症,输全血适应症很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡输全血。虽然理论上可以同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者；但在实际工作中，应针对患者具体的血液检测指标，根据患者病情，使用不同品种的成分血协同输注效果更好。一般情况下仅用于自体血输注。,9,输全血应注意的问题,严格来讲，没有输全血的绝对适应症除自体血外（因不需要进行血液检测，术前采集，及时使用），一般不容易获得真正意义上的全血；多数情况下，输红细胞加其他成分血、胶体、晶体液输注较输全血更有效,10,二、红细胞制剂,1.代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml），
4、Hct：50-65%。2.浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，其红细胞压积为65-80%。（不推荐使用）红细胞单位：每单位红细胞由200ml全血制备，约提高成年人Hb 0.5g/dl。适应症：症状性贫血急性失血治疗手术前、术中、术后输注,11,3少白细胞的红细胞：残留白细胞70，白细胞去除率80%，血浆去除率98%。(需要预约）洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决效期只有24小时，容易报废,12,去白及洗涤红细胞适应症,少白细胞红细胞适应症 1)反复发生发热性非溶血性输血反应的患者 2)预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器
5、官移植者，需长期输血者等）3）防止输血传播CMV 4）预防输血引起的免疫抑制 5）不能预防GVHD 洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。,13,6冰冻红细胞：用低温冰冻保存红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。,14,三、单采粒细胞,输入量需每次大于11010，需用G-CSF动员方可采集足量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5109/L以上为止。适应症：粒细胞绝对计数 0.5109/L，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；新生儿败血症。不宜采用预防
6、性粒细胞输注！,15,四、血小板制剂,分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：2024OC、持续震摇；贮存时间：1天或5天。浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板单位：200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位，含血小板2.0X1010 个1个治疗量为12单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集血小板。单位：袋。数量：=2.51011优点：1袋即为1个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板,16,血小板的保存及输注适应症,适应症（内科）：血小板计数（障碍性血小板疾病）10X109/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞时要考虑输注；DIC，p
7、lt 50X109/L;大量输血，血小板消耗或稀释，plt 50X109/L注：20X109/L作为预防性血小板输注阈值已被应用多年，目前尚无统一标准。如果降低预防性血小板输注的标准，不但会使血小板的使用量增加，而且使同种免疫反应和病毒传播疾病的风险增加。注意事项：因其保存条件为2024OC、持续震摇，请在制备后尽早临床输注。,17,外科病人血小板输注,应考虑血小板减少的原因手术出血量出血是否容易观察、通过局部处理是否容易止血少量出血是否会造成严重后果，如神经外科、眼科手术患者血小板功能是否正常？肾功？是否服用抗血小板药物，如服用阿司匹林，需停药48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天，其
8、它非甾体类消炎药物需停药6-8h指征：血小板计数100109/L，可以不输。血小板计数50109/L，应考虑输。血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,18,血小板输注效果,血小板输注疗效:输注后血小板增加数=(输入血小板量/血容量)*2/3成年人输1袋机采血小板（2.51011个）可提升血小板计数约30-40109/L血小板输注无效:病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者。原因很多，分为免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗体，血小板特异性抗体非免疫性原因：DIC，发热，药物（如二性霉
9、素B），脾脏肿大，骨髓移植等。,19,五、血浆和血浆生物制品,新鲜冰冻血浆（FFP）：采血后6-8h内冰冻，贮存于-20 OC以下，保存1年。用于补充凝血因子，特别是、因子，还用于血浆置换。普通冰冻血浆：全血有效期内分离的血浆，缺乏不稳定凝血因子，在-20 OC以下可保存5年。或新鲜冰冻血浆保存一年后可转为普通冰冻血浆。可用于补充因子、纤维蛋白原等。（不推荐用普通冰冻血浆补充凝血因子）,20,血浆的合理使用,常用的是新鲜冰冻血浆（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆，20OC以下保存。FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白60-80g/L纤维蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1单位/ml,
10、21,凝血因子的特点,22,凝血因子的体外特点,23,FFP临床应用,获得性凝血功能障碍伴活动性出血或准备做有创性操作，如：肝脏疾病、维生素K缺乏、华发林治疗（用vitK治疗4-24h可恢复）、DIC、稀释性凝血功能障碍等。先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子、缺乏。指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上,或INR1.8-2。剂量：10-15ml/kg体重。用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。TTP、HELLP患者血浆置换。,24,普通冰冻血浆,FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。全血采集8h后分离出的血浆。含白蛋白、稳定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不稳定
11、凝血因子，如V、因子。最好不用于临床输注。如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐，不宜用血浆扩容）。,25,冷沉淀：FFP 1-6OC缓慢解冻制备用于补充因子、纤维蛋白、vWF等。每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原150mg，因子 80 IU，vWF 80 IU,XIII因子40-60 IU,26,冷沉淀输注,低纤维蛋白原血症：Fbg100mg/dL伴活动性出血Fbg200mg/dL，术后出血过多者尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏一般剂量：1袋（每袋由200mlFFP制备）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友病（vWD）一般不用于血友病甲
12、治疗（首选浓缩VIII因子）作为纤维蛋白胶局部止血。,27,浓缩因子：用于血友病甲患者补充因子。应用举例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子水平为4%，如需要提高到50%,需要输多少单位因子？应输量（输后水平输前水平）血浆容量血容量体重70=4900ml血浆容量血容量(1-Hct)=4900（1-0.3)3430ml应输VIII因子量（0.5-0.04)3430=1578单位,28,凝血酶原复合物：含因子、，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆转华法林过量。凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特别是肝脏疾病患者。用于补
13、充IX因子时，计算剂量方法同因子，参考制剂中IX因子的含量。注意IX因子会快速进入组织，留在血液中的量只有一半，因此首剂应加倍。,29,纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。白蛋白：适应症低蛋白血症；急性肝肾功衰；腹水、严重烧伤；解毒（新生儿溶血病防止不可逆脑损害）。血浆置换，扩容丙种球蛋白：适应症低丙种球蛋白血症；免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童AIDS、CLL）；甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；ITP、PTP等及其他自身免疫性疾病；高效价乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等,30,输血流程,严格按照卫生部临床输血技术规范制订输血流程决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输血指征输血前必须征得病
14、人的知情同意 输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标本记录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、输血不良反应报告单,31,临床输血,出血及休克最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可以输任何未超过贮存期的库存血。大量输血时（24h输血量超过自身血容量或3h输血量超过自身血容量50%），应注意防范酸中毒、高血钾、低血钙等；可适当补钙。需要注意的是：在不能确定测定游离血钙浓度时盲目补钙可能会造成医源性高血钙症。应根据病人的临床症状和游离血钙浓度来确定是否补钙。手术失血量在1000ml（血容量20%）以下时，可补充晶体液。由于输血的危害性
15、，应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量。,32,Response to Acute Bleeding,Acute Bleeding,Baroreceptor Reflex HR Hyperventilation Vasoactive hormones Blood Flow Redistribution muscles,skin,gut,kidney heart,brain Albumin Water Redistribution(Refilling)within 2 min Hct Blood viscosity Resistance to blood flow Venous return
16、 Cardiac output Tissue hypoxia Hyperventilation Hb-O2 affinity DO2 EPO Erythropoiesis,Lactic acidosis,Catecholamines,Angiotensin II,Mobilization Synthesis,33,急性失血反应,失血量10%20%30%40%50%,临床表现一般无症状，偶见血管迷走神经性晕厥患者在休息时无明显症状，活动时出现心动过速，可有体位性低血压仰卧位颈静脉不能充盈，常有活动时心动过速及体位性低血压，但平卧时血压及脉搏仍可正常平卧时即出现中心静脉压、心输出量、动脉血压下降，
17、呼吸困难、脉搏细速、皮肤湿冷严重休克、甚至死亡,34,失血后扩容治疗,晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键。扩容首选晶体液，用量为失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸钠液快速静滴，根据补液效果估计失血量并判断有无进行性出血，观察尿量、预防急性肾功衰，争取时间配血胶体溶液：包括5%白蛋白，羟基淀粉等。未充分补充晶体液前，不宜补充胶体液。失血量30%血容量，或晶体液用量超过3000-4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约4：1，保持血浆胶体渗透压2.7kPa，血清白蛋白25g/L或血清总蛋白50g/L。,35,大量出血病人的治疗原则,在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，
18、晶胶比例为3：1或4：1）的基础上合理输血（主要输注红细胞）,36,二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想上世纪50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容预防急性肾功能衰竭上世纪70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少,37,生理盐水Lingers 液平衡盐溶液糖盐溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液）,晶体液,其中Lingers乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的3-4倍,补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注,38,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154(0.85-0.9%)林格氏液 154 1
19、62.5 4 4.5 林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 钠液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液正常血浆 142 103 27 5 5,39,急性失血性贫血的输血,手术是否输血很难判断，因为：病人基础疾病不同，生理情况不同病人对失血的耐受力术中失血量的估计医生个人经验不同医院的输血政策由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧,40,贫血、失血与围手术期死亡,Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果术前Hb100g/L围手术期死亡率62%11%7%失血量2000ml围手术期死亡率
20、8%17%43%术前Hb80g/L，失血500ml，死亡率：0术前Hb80g/L，死亡率：38%,41,Postop Hb of a Jehovahs Witness,Epo 400 unit,11.3,2.9,2.4,6.0,42,ICU患者输血,加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组：1组 418例为限制输血组，输血指征Hb70g/L，输血后使Hb达到70-90g/L，2组为随意组，输血指征Hb100g/L，输血目标使Hb维持100-120/L。结果1组住院死亡率比组II明显降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55岁者，1组死亡率比2组更低（8.7
21、%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。1组不仅减少输血量54%，而且有33%病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%比22.9%，P=0.69）。,43,输血和重危患者的死亡,总死亡率低危者死亡率未输血者限制输血组22.2%8.7%33%随意输血组28.1%16.1 0 提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到100g/L。,44,围手术期输血,输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？Hb100,45,贫血,病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。卫生部临床输血技术规范规定：慢性贫血Hb60g/L时，考虑输血。,46,特殊情况输血,自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中自体血回收。稀有血型者可贮存自体血以备急需时用，血中有抗体无法进行配血的患者，也可贮存自体血备用。亲友互助献血：不特别鼓励。,47,如果患者是你的家人，你会给他/她输血吗？,决定输血前，应权衡输血的利弊,
