机器损坏保险理赔实务.doc

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1、机器损坏险理赔实务目录第一部分 机器损坏保险理赔实务. 1 一、受理案件 . 1 二、查勘定损 . 3 三、立案 . 7 四、责任认定 . 7 五、损失核定 . 9 六、赔款计算 . 11 七、撰写理赔报告 . 14 八、核赔 . 15 九、结案 . 15 十、理赔案卷管理 . 16 十一、代位追偿赔案处理 . 17 十二、仲裁或诉讼赔案处理 . 19 十三、预付赔款处理 . 20 十四、拒赔案件处理 . 21 十五、共保或联保赔案处理 . 22 十六、涉及分保的赔案处理 . 23 十七、注销案件处理 . 24第二部分 机器损坏保险案例 . 24 中国人民财产保险股份有限公司 机器损坏保险理赔

2、实务 第一部分 机器损坏保险理赔实务一、受理案件 受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。 （一）接受报案 95518 专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。 如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于 10 分钟内转报 95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后

3、 10 分钟内转报 95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席保险人时，应于 10 分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接报案公司为非首席保险人，在接到首席保险人的损失通知后，也应于 10分钟内转报 95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。 如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。 （二）承保查询 95518 专线信息员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解有无分保、共保以及保费交纳情况。如客户报案险种已进入综合业务处理

4、系统的，应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实有关承保情况并进行相关记录。 （三）95518 通知查勘定损 95518 专线信息员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。 1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518 应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出

5、险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员参与查勘定损。 2、对于查勘定损地点在经转授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518 应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。二、查勘定损 查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。 （一）查勘准备 1、要做到双人以上现场查勘，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工； 2、查勘前应准备好查勘工具，如照相机、皮尺等，对重大赔案应带摄像机进行摄像； 3、查勘时应准备保险单及明细表的抄

6、件、空白损失核定清单 、空白定损协议书等有关材料； 、空白出险通知书 查勘定损人员接到承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄件人，与报案记录等内容进行详 ，由复核人复核签章。细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章” 出险通知书可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。 （二）查勘工作内容包括： 1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作

7、为“拒赔案件”处理。 2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况，在出险现场对当值主管、工人、周边目击人员进行取证，同时对设备运行记录、交接班情况、设备台帐、设备定期检修、效验记录、保护装置工作情况等进行复制取证。尽可能要求被取证方签章确认初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。 3、初步确定保险责任。查勘人员应向被保险人索要出险设备的“产品使用说明书”，以便了解设备的使用情况，判断事故

8、的发生是必然还是偶然，进而判定是否为保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应做出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。 4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌、引发事故的重点部位、重点损失部位及保险财产的受损数量、受损程度等。对受损设备一定要尽量找到设备名牌，拍照或拓印取证。必要时在拍照设备旁贴上标注或用黑板标注。此外还要绘制现场草图，标

9、明受损财产的存放地点、分布情况等，并作简要的文字说明。对重大案件要进行摄像保留资料。 5、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。 6、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的损失清单与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险人签章确认。 7、查对会计资料：出险后，应及时查阅被保险人的会计帐册、报表、原始票据等。必要时应封存被保险人财务报表和有关台账，组织专门人员查帐，以便核实受损财产的数量、价格，了解出险时的保险价值，同

10、时查验投保时的会计明细帐，了解投保时的保险金额的明细项，并与保险单进行对照，同时要做好查帐笔录，索取资产负债表等各种查帐资料复印件，并请被保险人签章确认。核查帐目混乱的企业时，应有熟悉业务的财务人员参与，必要时可考虑聘请会计师事务所的注册会计师或专业理算机构参与查帐。对可能出现道德危险的被保险人，应及时封帐以保全证据。 8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制定损协议书，要求被保险人确认后在定损协议书上签章。对于定损有难度的赔案，查勘人员应

11、初步估损，确定估损金额。 9、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷。 10、根据授权和转授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。 11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。 12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。 13、查勘人员如果发现事故涉及第三者责任方，应督促

12、被保险人注意保留向第三者索赔的权利，并尽到被保险人应尽的义务，以便保护保险人的代位追偿权。 14、现场查勘后，查勘人员应及时向 95518 反馈情况，以便其掌握查勘进程。 （三）缮制现场查勘报告。 现场查勘报告是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。缮制现场查勘报告必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。现场查勘报告由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核，并分别签章。除了对现场查勘报告上已列明项目完整填写外，还应对赔案的承保、出险、查勘、查帐以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述，并明确经办人的处理意见。现场查勘报告编写完毕后

13、应注明编写日期，由经办人签章并经查勘定损岗负责人审核后，连同其它查勘定损资料一起移交综合人员。三、立案 在初步确定保险责任后，查勘定损人员应及时将有关查勘定损资料转交综合人员。综合人员应立即对立案要素进行审核，并及时做出是否立案的决定。 对在保险有效期内，并初步判定属于保险责任的赔案，综合人员应及时通过综合业务处理系统进行立傅羌恰?对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。四、责任认定 责任认定是理赔人员根据现场查勘报告、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。 （一

14、）理赔人员应根据现场查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。如无法确定可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。 、 （二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析，也可作为责任认定时的参考材料。 （三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。 （四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件，应报上级公司审批后，最终确定责任。 （五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第

15、三者负责的，应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。 （六）新购置的、尚在合同责任期内机器设备发生的损失，应要求被保险人提供设备采购合同，仔细研究合同规定的生产厂家/供货方责任条款。对由于质量，或供货方现场指导人员的原因，或安装工程人员履行保证期责任造成的损失，应由被保险人直接向供货方索赔，或根据安装工程合同，向有关责任方或保险公司索赔，并注意索赔时效。 （七）在修理过程中发生的事故，并且是由独立维修公司造成的，应要求被保险人提供维修合同，如果应由维修人员承担责任的，被保险

16、人应直接向维修方索赔。若被保险人要求保险公司先予赔付，则要求被保险人在收到赔款后出具权益转让书向保险人转让权益并协助保险公司追偿。五、损失核定 损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否必要合理等，以确定赔偿范围的过程。 （一）核定受损标的范围 根据承保的内容、项目，核对受损财产的范围，凡不属保单承保范围的财产均应剔除。理赔人员应认真填写受损设备损失清单，逐项列明受损设备的名称、型号、损失数量、损失金额、保险公司核定金额、残值等内容，作为理赔的依据。定损时应注意机器设备运转所必需的更换性质的消耗物品应予除外

17、，如各种传送传动带、缆绳、金属线、链条、轮胎，印模、可调换的工具、印剂滚筒、玻璃、磁、陶及钢筛、网筛、毛毡制品，一切操作中的媒介物如润滑油，燃料，催化剂等。 上述物品的损失如果是由于保险事故引起，而且是修复受损设备所必须消耗的，可予以赔偿。 （二）核定受损标的价格、数量 根据被保险人提出的保险标的损失清单，与实物逐项核实损失程度及损失金额；清点受损物资，并与出险时流动资产（存货）明细帐等进行核对，做到“帐实一致”。 （三）受损设备的修复 1、被保险人有技术力量自行修复的设备，一般应要求被保险人以合理的修复方案自行修复。对由被保险人自行修理的设备，可将工人人工费用、加班及节假日费用和零部件成本费

18、用列入修复预算；对外请厂家修复的机器设备，可同意将运费、修理费和零部件成本费列入修复预算方案。但以上修理所花费的费用以不超过受损设备零部件的重置价值为限。 2、大型设备的修复建议被保险人采用招标或多家报价形式进行。被保险人在开始修复前应将预算方案提交保险公司。修复工作结束后，被保险人将修理合同，结算清单等提交保险公司作索赔依据。 3、机器设备因保险事故受损后，被保险人在对机器设备进行修复时，可能在修复过程中按行业最新的规定或自行对保险机器设备按较新的规格或设计方案进行技术改造和性能更新，因此，修复后机器设备规格性能已超过设备受损前的状况，违反了设备受损后“恢复”的原则。对机器设备在修复或重置过

19、程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，应在赔款时予以扣减。六、赔款计算 赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。 （一）全部损失或推定全损：其赔偿金额以被保险机器设备损失前的实际价值扣除残值及免赔额后的金额为准，但保险公司有权不接受被保险人对受损机器设备的委付； 赔款被保险机器设备损失前的实际价值残值免赔额 （二）部分损失：当保险金额等于或高于重置价值时，其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算；保险金额低于重置价值时，其赔偿金额应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘以保险金额与重置价值的比例计

20、算赔偿金额。 保险金额足额： 赔款实际损失金额/或受损财产恢复原状所需修复的费用残值免赔额 保险金额不足额： （实际损失金额/或受损财产恢复原状所需修复的费用 赔款残值）x 保险金额/重置价值免赔额 此时使用免赔率时的免赔额（核损金额-残值）x 免赔率 x保险金额/重置价值 （三）残值的计算 1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，只要有残值，应协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。 2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值残值

21、 x（保险金额/重置价值） （四）免赔额的处理 按保单约定在最终赔付金额中扣除免赔额。 （五）进行赔款计算时，还应注意以下几项内容： 1、凡能够确定损失程度的受损标的，都可以按如下公式进行计赔。 赔款受损标的的保险金额该标的的损失程度 如果受损标的的保险金额高于重置价值时，上述计算公式中 。的“受损标的的保险金额”应改为“受损标的的重置价值” 2、如果某些机器设备遭受部分损失后，其整体损失程度或修复费用很难确定时，可采用“分割赔付法”进行计赔。即先将某标的按总体结构分为若干部分，并确定每一部分价值占总体的百分比。再将每一受损部分的损失程度分别加以确定，然后根据保险条款的赔偿规定计赔。 总体赔款

22、A 部分赔款 B 部分赔款C 部分赔款 其中： 某一部分赔款标的整体的保险金额或重置价值该部分标的占总体的百分比该部分的损失程度 （六）施救费用的赔偿计算 施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的必要的、合理的费用。 1、施救费用要注意区分保险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的，只负责保险财产的施救费用；不能区分的，应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下： 保险财产施救费用全部施救费用 x（被施救保险财产价值/全部被施救财产价值） 2、施救费用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按

23、推定全损处理。 3、计算保险财产赔款时不进行比例分摊计算的，施救费用赔偿金额也不比例计算，反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。 应赔施救费用保险财产施救费用 x（保险金额/重置价值） （七）追偿费用的赔偿处理：在保险人同意的前提下，由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。 （八）仲裁、诉讼费用的赔偿处理：当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。 （九）重复保险的

24、赔款计算 保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下： 本保单项下应付赔款总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和 （十）缮制赔款计算书 赔款计算书是支付赔款的正式凭证。各栏应与保险单底、出险查勘报告及有关单证填写一致，项目、内容要齐全。赔款计算一栏应按标的的损失、清除残骸费用、施救费用等分列清楚，要列明计算公式。七、撰写理赔报告 赔款金额确定后，根据已有的资料，即可编制理赔报告，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。八、核赔 核赔人员须按

25、照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见： 1、对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。 2、对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。 3、同意赔付的案件出具审核意见后，按不同权限的规定报上级核赔。九、结案 1、理赔部门接到案件审批后，通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在赔款收据上签章。超权限赔案待上级公司批复后，方可支付赔款。 2、赔款支付后，业务人员应出具批单分项减少保险金额，正本送被保险人，副本留存。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起

26、至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，业务人员再出具批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。 3、将保险责任、赔付日期、赔付金额等内容在综合业务处理系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时进行“权益转让及追偿处理”登记，并在追偿登记簿记录。十、理赔案卷管理 理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。 机器损坏保险的赔案一般应包括以下单证： （一）卷宗目录 （二）批复及请示（超权限赔案） （三）理赔报告 （四）赔案审批表 （五）出险通知书及被保险人索赔申请（必要时附索赔清单） （六）承保材料（包括：投保单、保险单及批单、风险问询 表或风险评估、超权限业务审批表、保费收据复印件） （七）保险财产损失清单（或者定损协议书） （八）现场查勘报告 （九）出险.