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1、TSZS0012003特种设备制造许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国所 在 省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数 取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真1申请许可类别（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请
2、的，在新申请栏内打）类别(组别)级别品种（型式）参 数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可型式试验单位2申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：单位主管部门意见本单位无主管部门主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理安全监察机构意见 负责人： 日期：（专用章）受理编号：TS3近几年工作情况年 份代表产品品种（型式）产
3、量（数量）产值(万元) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年年年申请单位资源占地面积（m3） 厂房面积（m3） 曝光室面积（m3） 设计人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数其他专业人员数量设计能力（种）年 产 值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数5管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法)级别（项目）6主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数7主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1特种设备制造许可证申请书2公司概况说明3营业执照4组织机构代码证5ISO9001：2008质量管理体系认证证书6质量手册（非受控）7质保体系责任人员劳工合同和技术职称复印件8无损检测人员资格证明复印件9焊工证复印件备 注10
