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1、电梯监督检验申请表施工单位施工负责人施工类别安装 改造 大修申请人联系电话制造单位使用单位使用单位内部电梯主管部门设备安装地址安全管理人员联系电话维护保养单位报告书领取方式自取 平邮(免费) 专递(费用自付)申请时施工单位已完成施工作业，并已按相关法规、规则及规范要求同使用单位共同自查附表1所列电梯，准备好附表2所列资料，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，已完成下列必要的土建工程，满足进行现场监督检验的条件：1、门套已完工，其间隙尺寸符合标准要求,层门外召唤面板已安装到位；2、机房门窗已基本完工,机房或者机器设备间的空气温度保持在540之间；3、临时电源的供电电压相对于额定电压的波动应在7
2、%的范围内。且主电源开关已安装完毕，并符合标准要求；4、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；5、对井道进行了必要的封闭，自动扶梯及自动人行道周围进行了必要的安全防护措施；6、底坑底面下没有人员能够到达的空间存在，否则需按相关技术规范要求采取相应措施；7、轿厢与外组织机构或值班室已落实有效的对讲应答功能装置；8、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑以及驱动站和转向站等）已清洁，没有与受检设备工作无关的物品和设备，并且已准备好为检验工作提供各种方便和试验用重物，基站、相关层站等检验现场放置了表明正在进行检验的警示牌。附表1（可另做附表）序号设备名称型 号出厂编号出厂日期主参
3、数V、G、H及层站用户自编号附表2见后在此，我申明：上述内容真实，在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及相关规定，保证施工质量，已自检合格，特申请现场监督检验。施工单位（章） 年 月 日 上述内容真实，同意申请现场监督检验。使用单位（章） 年 月 日检验机构受理人及受理时间交费金额及发票号检验用车情况本所派车 用户来车附表2已提供如下资料：液压电梯、杂物电梯和自动扶梯及自动人行道应提供以下资料：1、开工告知书(原件)及施工单位资质证复印件；2、施工单位出具的自检合格报告(施工单位盖章、企业质量检验员签字)；4、有关隐蔽工程的施工情况记录及改变原施工方案进行施工的记录；5、试运行记录；6、
4、安装事故记录与处理报告；7、变更设计的证明文件；8、电梯技术资料交接证明。电梯相关文件资料及运行管理制度见下表(注：相关资料、管理制度请在相应设备类型栏中的“”上打“”。) 电 梯 液 压 梯 自动扶梯/自动人行道 杂 物 电 梯施工资料：施工过程记录和自检报告变更设计证明文件（如安装中变更设计时）安装质量证明文件改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件使用资料：日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或报告应急救援演习记录运行故障和事故记录电梯运行管理规章制度电梯钥匙使用保管制度事故与故障的应急措施和救援预案与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同按照规定配备的电梯安全管理和
5、作业人员的特种设备作业人员证制造资料： 产品合格证(复印件) 装箱单机房或机器设备区间井道布置图(复印件) 安装及使用维护说明书 电气原理图 紧急救援和紧急电动运行（如果有）说明 整机型式试验报告或合格证书(复印件)安全部件型式试验报告或合格证书(均需复印件)：门锁装置限速器(含调试证书副本)安全钳(含调试证书副本)缓冲器上行超速保护装置含有电子元件的安全电路（如果有）限速切断阀高压软管检验合格证明限速切断阀调定合格证制造资料： 产品合格证(复印件) 总体布置图； 安装、使用、维护说明书； 电气原理图和接线图及安全开关示意图 整机型式试验报告或合格证书(复印件) 部件型式试验合格证（复印件）
6、扶手带的破断载荷证明（限公共交通型）制造资料： 产品合格证(复印件) 装箱单 机房、井道布置图(复印件)； 使用维护说明(应含杂物电梯润滑汇总图表及标准功能表)； 动力电路和安全电路电气原理图及符号说明； 电气接线图；部件安装图和安装说明书 整机型式试验报告或合格证书(复印件) 安全部件型式试验报告或合格证书(均需复印件)：限速器（必要时）安全钳（必要时）缓冲器（必要时）限速器调试证书副本使用单位方面： 设备注册登记表 电梯运行管理规章制度 电梯钥匙使用保管制度 故障状态救援操作规程 紧急救援预案使用单位方面： 设备注册登记表 电梯运行管理规章制度 电梯钥匙使用保管制度 故障状态救援操作规程
7、紧急救援预案使用单位方面：设备注册登记表电梯运行管理规章制度电梯钥匙使用保管制度故障状态救援操作规程紧急救援预案液压电梯、杂物电梯和自动扶梯及自动人行道大修或改造单位应当提供下列资料和文件，并符合规定要求：1、开工告知书(原件)及施工单位资质证复印件； 2、施工方案； 3、自检记录和检验报告(施工单位盖章、企业质量检验员签字)； 4、大修或改造过程中事故记录与处理报告； 5、重大修理或改造项目清单； 6、主要部件合格证、电控柜曳引机等重要部件和安全部件型式试验报告（复印件）等资料，必要时还应当提供相关的图样和计算资料； 7、对重大改造项目，还应提供改造后的整梯合格证。注意事项：1、施工单位及产权单位应对上述所提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2、所有复印件均需由提供单位加盖单位章； 3、本表应打印或用钢笔填写，附表1不够时可另行附表。 4、本表将做为检验原始记录存档。
