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1、*一式一聯：檢查人員使用部門存第一種壓力容器每月定期檢查表使用部門設置場所機(編)號檢查日期年月日項次檢查項目檢查基準檢查方法結果一本體本體應無損傷或洩漏檢點本體表面應無銹蝕目視二蓋板螺栓螺栓應完整無鬆動檢點蓋板應無變形目視蓋板應無銹蝕目視三管線及閥管線應無損傷及洩漏檢點管線應無銹蝕目視閥組應無損傷或洩漏檢點閥組應無銹蝕目視四自動控制及附屬裝置各項自動裝置應保持堪用功能測試溫度控制裝置運作應正常測試溫度表本體應牢固，功能正常檢點壓力表本體應牢固，功能正常檢點五其他保持性能必要事項保溫設施應無脫落檢點平台、支座、支撐應牢固，無嚴重腐蝕檢點作業通道應無堵塞目視危害分析檢查發現危害，分析危害因素：有
2、下列危害因素請打勾火災爆炸毒氣洩漏化學品洩漏感電窒息物體飛落、掉落跌倒、滑倒其他評估危害風險評估危害風險(嚴重性及可能性分析) ：有下列危害風險請打勾高風險等級（不能接受風險）：應立即檢討現有保護措施之完整性且儘速進行工程、管理改善方案或作業管制等。中風險等級（暫時接受風險）：視需要採取更有效保護措施或適當作業程序及加強安全措施。低風險等級（可接受風險）：採取現有方式監控。改善措施依檢查及風險評估結果採取改善措施之內容：改善情形、預定完成日期及實際完成日期請簡要說明改善情形：已改善完成部分完成未完成改善內容說明：預定完成日期：年月日；實際完成日期：年月日定期檢討定期檢討改善措施之合宜性：本改善措施已相當合宜且已改善完成。本改善措施有需要敬會相關部門改善；敬會部門：說明1.依勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第33、80條規定辦理，並作記錄，保存三年。2.由工務檢測時，使用部門主管（或領班）及一名現場操作員（輪流指派）得協同工務課檢測人員共同檢查。3.檢查結果: 正常”，異常須送修或改善”，無此項目”-”。表號規格A4科(課)長檢查人：
