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1、广西特种设备检验院质量记录电梯检验申报表文件编号：GXTJ-TY/OT-QT13-2010 记录编号：使用单位：（盖章） 维护保养（施工）单位：（盖章）第一联：申报单位设备名称检验地点规格型号注册代码产品编号用户编号使用单位安全管理人员及电话维护保养（施工）单位联系人及电话主要参数 电梯额定速度： m/s， 额定载重量： kg层站： 层 站， 控制方式： 自动扶梯（人行道）额定速度： m/s， 倾斜角度： 梯级宽度： mm， 提升高度： m检验类别 定期检验上次检验合格有效期至： 年 月 日 监督检验施工类别： 安装， 改造， 重大维修 复检上次检验报告编号：检验依据电梯监督检验和定期检验规则
2、曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009）检验条件1.检验现场（如机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备；2.对井道进行了必要的封闭。检验单位广西区特种设备监督检验院 （百色分院 ） 邮编：533000地址：百色市银海路1号（六塘工业园区） 电话：0776-2852159（领报告）传真：0776-2852159办公室：0776-2852159（报检）。备 注1.检验申报应提交的资料详见附件；2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位；3.请申报单位按特种设备安全监察条例第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。4.受
3、理时间：周一至周五08:30-11:50、14:30-17:20申报经办人签名：年 月 日受理经办人签名：（受理专用章）年 月 日广西特种设备检验院电梯检验告知单使用单位： 维护保养（施工）单位： 序号项目相关资料检验申报应交资料内容1制造资料1.制造许可证明文件22.整机型式试验合格证或报告书33.产品质量证明文件44.门锁装置型式试验合格证55.限速器型式试验合格证和调试副本66.安全钳型式试验合格证和渐进式安全钳调试副本77.缓冲器型式试验合格证88.含有电子元件的安全电路型式试验合格证99.上行超速保护装置型式试验合格证1010.驱动主机型式试验合格证1111.控制柜型式试验合格证12
4、12.机房或者机器设备间和井道布置图1313.电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路1414.安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援1515厂家调试报告1616厂家委托书17安装资料1. 安装许可证和告知书182. 施工方案193安装质量证明文件204安装自检报告215. 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证22改造重大维修资料1. 改造或者重大维修的许可证和告知书232. 改造或者重大维修的清单以及施工方案243. 更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及相关资料254. 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证26使用资料1. 使用登记资料272. 安全
5、技术档案283. 电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理294. 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同305. 电梯安全管理人员和作业人员的特种设备作业人员证316申请表备注1.制造资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。2.安装资料在安装检验申请时提交，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。3.改造或者重大维修资料在改造或者重大维修检验申请时提交，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。4.使用资料在定期检验时提交，或者改造、重大维修检验申请时提交。5打“X”的为未提供或者提供不符合要求的资料，应尽快补齐，以便贵单位可以进行下一步施工作业。打“”的资料可以一面施工一面补，总体验收前补齐。6.受理时间：周一至周五08:30-11:50、14:30-17:20检验单位广西区特种设备监督检验院 百色分院 邮编：533000地址：百色市质量技术监督局 电话：0776-2852159（报检）（传真），2960889（财务），2852159（领报告）。 记录编号：
