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1、外科病人的营养支持,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环-from Sabiston Textbook of Surgery,近年临床医学的主要进展,营养支持器官移植微创外科基因工程,住院病人营养状况(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,营养治疗
2、的进程,营养支持一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意代谢支持、代谢调理减轻分解程度，促进合成代谢营养药理学、免疫营养学利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能分子营养学营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控,外科病人的代谢特点,能量消耗的组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动
3、可达10-15倍影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养状况、治疗措施,机体正常的能量代谢,三大物质代谢转化(Metabolism Transformation),蛋白质,糖类,脂肪,各种氨基酸,磷酸丙糖,.,.,乙烯辅酶A,三羧酸循环,甘油,脂肪酸,感染、创伤时的代谢特点,以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。,感染、创伤对代谢的影响,合成代谢、分解代谢均加速肌细胞内及血浆内氨基酸谱
4、改变细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗脂肪分解代谢增强供能、产生脂蛋白结合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制,创伤 感染时内分泌的变化 短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤 胰 岛 素 胰高糖素 儿茶酸胺 生长激素,感染、创伤时的代谢调节,神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降生理反应发热细胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF,外科病人的营养需求,热量需求：1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。补给量TEE(全天总能量消耗）；维
5、持能量平衡(1.1-1.3)REE；应激恢复期 1.5 REE。2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)供能物质：1.碳水化合物 占供给能量的50-70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%脂肪乳、力能等；,外科病人的营养需求,葡萄糖供能的优点：1.节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足：1.过多补充：肝脂肪变；血糖17mmol/L 抑制WBC功能。2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；3.胰岛素用量应随时调整。,葡 萄 糖,优点：1.高热量(9.
6、3kcal/g)，节氮;2.含大量脂肪酸；3.充足的胆碱含量；4.不经肾排泄；5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用 1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC、血小板、出血、肝功异常等。安全量：成人2g/kgBW/d 婴儿4g/kgBW/d,脂 肪 乳 剂,氮平衡：摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)+2g(其它尿氮）+0.5(粪)注：未禁食者记入排出氮总量；氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿尿素氮(g/d)+3.5。氮需要量：必需量 0
7、.10 g/kgBW/d(相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)；安全量 0.25 g/kgBW/d(相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。氨基酸成分：根据机体需要按比例供给 成人 必需氨基酸19-20%；婴儿 必需氨基酸占40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。,蛋 白 质,维生素 1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。2.体内不能合成或合成很少；3.临床制剂 维他力匹特(Vitalipid)10ml/支/d 脂溶性维生素;水乐维他(Soluvit)10ml/支/d 水溶性维生素。无机盐 1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；K+正常需要量 50mmol；1.0g
8、N 需 K+3mmol；100kcal需 K+5mmol，磷 2mmol。2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)3.临床制剂 安达美(Ademol)10ml/支/d 微量元素；格利福斯(Glycophos)10ml/支/d 磷 制 剂。,维生素、无机盐,外科病人营养状况评估,营养不良分类(Types of Malnutrition),蛋白质缺乏性营养不良蛋白质-热量缺乏性营养不良混合型营养不良,营养状况的评定,营养支持的实施,营养支持的方法(Method for Nutrition),分类肠内营养（Enteral Nutrition，EN）肠外营养（Parente
9、ral Nutrition，PN）临床营养支持的目的 通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,营养治疗方式选择流程图,营养评价,开始营养治疗选择,胃肠道功能,有,无,梗阻、腹膜炎、顽固呕吐、急性胰腺炎、SBS、肠麻痹,经肠营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管,胃肠功能,正常,受损,整蛋白质营养,成分明确膳,耐受性,足够,不够,完全经肠营养,PN补充,过渡到口服,足够,复杂膳食或口服,短期,长期或限水,周围静脉,
10、中心静脉,胃肠功能恢复,是,否,全胃肠外营养支持,Total Parenteral Nutrition,TPN,1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer1937年 研究人所需的各种氨基酸称Ross公式 Ross 1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物 Robert Elman 1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射 Shohl 1945年 提出腔静脉插管输液 Zimmerman 1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验 Aubaniac 1959年 提出非氮热量与氮比例(1501)Francis Moore 1961年 制造大豆油脂肪乳剂 Arvid Wretlind 1967年 提出静
11、脉高营养概念 Dudrick和Wilmore 1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养)Scribner和solassol 70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养（TPN),PN 发 展 简 历,1971年 我国临床开始应用PN（葡萄糖+水解蛋白）1972年 制成硅胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法1980年初 制成11种结晶氨基酸液1985年 第一次全国营养支持专题讨论会1990年 第二次全国营养支持专题讨论会 成立中华外科学会营养支持学组,我国肠外营养支持发展的情况,营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。1.肠功能障碍；2.重症胰腺炎；3.高代谢状态危重病人
12、；4.严重营养不良；5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人,肠外营养的适应证,1.病人消化道功能正常，可获取足够营养者；2.预计需胃肠外营养支持的时间少于5天者；3.原发病需急诊手术者，不宜强求；4.临终或不可逆昏迷病人。,肠外营养的禁忌症,中心静脉 适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管 颈内/颈外静脉穿刺置管 肘窝贵要静脉穿刺置管(PICC)2.下腔静脉：股静脉穿刺置管周围静脉 适用于短期、低浓度的营养支持。门 静 脉 经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉。,营养液输注途径,10%脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 脂肪1g 20%脂肪乳剂 250 m
13、l 500 kcal30%脂肪乳剂 250 ml 750 kcal 9kcal5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal葡萄糖1g 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal 复方氨基酸 1000 ml 8.0 gN7%凡命 1000 ml 9.4 gN 8.5%乐凡命 1000 ml 14.0 gN,临床常用营养制剂的热能供给量,1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d(2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d2.按照糖与脂肪供热比接近11的比例确定葡萄糖和 脂肪乳
14、剂用量（1132）3.按照氮的需要计算出氨基酸的量(1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d(2)手术、创伤、感染时:0.20-0.25gN/kgBW/d(1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d)另一种计算方法(1)正常状态,热氮比为 125-150 kcal1g N(2)手术 100-120 kcal1g N,合理营养配方的确立,4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：8-12g糖1 U胰岛素 1.0 g N3 mmol K+5.按需补充电解质维生素及微量元素 注意：1000ml 7%凡命中 含k+20mmol、Na+50mmol、Ca+368mg、MgSO4 375
15、mg,合理营养配方的确立(续一),营养液配制的计算过程 体重 25-30kcal/kg 0.15-0.25g/kg 热能 100-120kcal:1gN 氮量 40%60%1gN:3mmolK+正常需要量 脂肪乳 葡萄糖 氨基酸 钾量 8-12g:1U 胰岛素 最后加入 3升袋 Na+水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 1支/天 1支/天 1支/天 1支/天,按60Kg体重男性病人一般配方举例 25%葡萄糖 500ml 500kcal 5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/天 5%糖盐水 500ml 100kcal(25kcal/kgBW/d)30%脂肪乳 250ml
16、750kcal 8.5%乐凡命 1000ml 14.0gN/天(0.23gN/kgBW/d)10%kcl 30-40ml 胰岛素 20u 水乐维他 1支 安达美 1支 格利福斯 1支 维生素C 2g 维他利匹特 1支,全营养混合液（Total nutrients admixture,TNA）,TNA的优点：高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成分输入减慢，减少副作用热、氮同时输入，生理效应提高全封闭输注系统，减少污染机会一次性完成全天输液量，减少护士工作量TNA（三升袋）渗透压低，可经周围静脉输入,TPN 的常见并发症 与中心静脉置管有关的并发症 1.血管损伤、出血、血肿；4.感染，败血症
17、；2.气胸、血胸、纵隔积水等；5.神经损伤；3.血管栓塞，气栓、血栓等；6.导管堵塞等。7.中心静脉导管拔出意外综合征 与营养代谢有关的并发症 1.电解质、酸碱平衡紊乱；5.脂肪栓塞；2.肝功异常、肝脂肪变；6.胆石症、胆汁郁积；3.脂肪超负荷综合征；7.代谢性骨病；4.非酮性高血糖性昏迷；8.肠道菌群易位等。,肠内营养支持,Enteral Nutrition,EN,EN发展简历,18世纪前 以硬质管借重力经食道输注液体、营养物质；18世纪初 提出软质管进入胃中可作为治疗器具 Noerhaave 1914年 十二指肠喂养 Morgan,Jones1918年 胃造口术后空肠喂养 Anderson
18、1944年 胃次全切术后利用双腔喂养管经空肠给 与高氮、高热量液体膳 Cotui,EN发展简历,1959年“Thrapeutic nutrition with tube feeding”系统 介绍管饲的适应症、膳食组成、喂养方法 Pareira1957年 为宇航员研制成要素膳 Greenstein1970年 针导管空肠造口术 Liffmann、elanyd等1980年 证实术后立即空肠喂养的益处 Hoover1984年 出版“Enteral and tube feeding”Rombean等 目 前 多途径、多制剂,EN的优点,首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调节利于维持胃肠道结构及功能,降低
19、肠道菌群易位；符合生理状态，对循环干扰少；在氮和能量利用上优于肠外营养；方法简单，经济有效，易于实施；利于维持肝、胰等消化腺的分泌功能；,当胃肠道允许时尽量采用肠内营养。,肠内营养适应症,1 经口摄食不能、不足或禁忌；2 胃肠道疾病：1）短肠综合症;2）胃肠道瘘;3）炎性肠道疾病;4）胰腺疾病;5）结肠手术与诊断准备;6）憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合症等。3 其他：1）术前或术后营养补充；2）心血管疾病;3）肝功能与肾功能衰竭;4）先天性氨基酸代谢缺陷病.,肠内营养禁忌症,年龄小于3岁的婴儿，不能给与高张液体膳；胃肠道功能障碍或要求肠道休息者；短肠综合征患者，应先用TPN一段时间后再用肠内营
20、养；患空肠瘘不宜肠内营养的病人；有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜过早肠内营养 糖代谢异常患者不宜高糖膳食；先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，不宜普通的肠内营养膳。,经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,临床EN途径的选择(Nutrition Route Selection Principle),品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸,品名特点 氮源药品能全素价格/热量较低 酪蛋白能全力含膳食纤维 酪蛋白安素含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白 酪蛋白赫力广 MCT,食品纽纯素等
21、热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白,品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计益力佳低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20%MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油,要素膳,非要素膳,组件膳,特殊类膳,肠内营养并发症,分三方面：机械方面、胃肠方面、代谢方面。一.机械方面：原因：1.误吸;1.喂养管过粗、质硬；2.脏器损伤;2.膳食粘稠、有过大颗粒；3.喂养管堵塞等。3.呕吐等。二.代谢方面：原因：1.糖代谢异常;1.病人患有代谢性疾病;2.电解质紊乱等。2.膳食配制不合适等。,肠内营养并发症(续),三
22、.胃肠方面：(常见)1.腹泻：原因：吸收不良；高渗膳食；速率过快；膳食污染；低蛋白血症；乳糖不耐症。2.呕吐、恶心：原因：速度过快；量过大；浓度高；温度低；气味不佳；胃排空延缓。3.倾倒综合征：原因：高渗膳食入小肠。4.便秘：原因：卧床；水份不足；膳食纤维不足。,肠内营养注意事项,浓度：由低到高温度：保持恒温速度：慢、匀速，适应后可加快,营养支持临床应用的原则,尽量用肠内营养；若腹部手术患者术前肠功能正常，则术后24小时在胃减压的同时行空肠营养；临床营养四步曲：1).肠外营养与管饲结合（全面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。,近年营养支持的研究,（一）营养素的研究,19
23、61年大豆脂肪乳应用临床后，证实了它的安全性与优点，减少单纯葡萄糖供给热卡产生的副作用。现结构式脂肪乳剂和3脂肪乳剂在临床试用中。,中链脂肪乳,1.脂肪乳剂分类：长链脂肪乳(LCT)：C数14;中/长链脂肪乳(MCT/LCT):按重量比物理混合；结构式中/长链脂肪乳：两者进行化学重组。2.MCT的代谢特点：1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与 白蛋白、载脂蛋白 浓度无关；2)MCT水解为MCFA,可直接进入线粒体氧化 供能，而LCT需经肉毒碱脂酰转移酶进入线 粒体。,3.MCT的优点(相对于LCT):1)MCT水解速度较LCT快；2)在组织中，MCT氧化率高，过程简单；再酯化低，MCFA
24、形成的TG2%。3)MCT生成酮体较多，对机体PH值影响小；4)对TH/TS、WBC、NK、LAK细胞影响小；可增 强机体免疫功能；MCT不会使PGE2体内升高;5)卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态(272Mosm/L).4.用量：力能MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d,中链脂肪乳(续),氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之为组织特需氨基酸；精氨酸添加；3甲基组氨酸。,力肽谷氨酰胺双肽(DipeptivenAlanyl-Glutamine),谷氨
25、酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床TPN的应用带来更为广阔的前景。力肽的作用：1.改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、减少术后并发症、促进疾病的康复；2.改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；3.维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；4.有效改善免疫功能。,力肽谷氨酰胺双肽(续一)(DipeptivenAlanyl-Glutamine),力肽的适应症：1.严重分解代谢疾病：2.肠道功能失调：烧伤 炎性肠道病 创伤 感染性肠炎 大手术 短肠综合征 骨髓移植 化疗和放疗后 急性或慢性感染 的肠粘膜损伤 3.进展期恶性肿瘤；4.免疫缺陷综合征。,力肽谷
26、氨酰胺双肽(续二)(DipeptivenAlanyl-Glutamine),力肽的禁忌症：1.严重肝、肾功能不全者禁用；2.代偿性肝功能不全的病人要严密监测；3.在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。用法：1.剂量：1.5-2.0ml/kg BW/d;2.必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体 积比为1:5,浓度3.5%，使用时间3周。,（二）生长激素的研究与应用 应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床广泛使用。其作用有：（代谢调理）1.促进蛋白合成，加速伤口愈合；2.抗炎作用；3.
27、改善术后疲劳综合征；4.增强营养支持的效果；5.联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；6.促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、抑制细菌易位等。,（三）EN的应用研究,在小肠适应方面EN明显优于TPN。EN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功能。,EN的应用时机提倡早期进行 1.肠道是外科应激反应的中心器官；2.肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；3.早期EN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。基于以上的认识，提倡早期肠内营养：1.术后24小时后进行；2.空肠喂养；3
28、.同时行胃减压；4.膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。,增加营养膳食中的纤维素具有许多优点 1.增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸(SCFA)在其中的作用；2.通过SCFA可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；3.可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠易激综合征、结肠癌、胆石症等。,国际学术组织，期刊及年会 1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊 1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床 营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊 1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊 年会：ESPEN，ASPEN,国内学术组织，期刊及年会,1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，中国临床营养杂志 1994年，肠外与肠内营养年会：BISPEN及CISPEN等,Thank you very much!,
