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1、临床药师的临床价值体现,杨 宝大理州人民医院临床药学室2013年1月17日,内 容,临床药学与临床药师简介,临床药学的实践与体会,临床药学与临床药师是时代的需要,临床药学：是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。临床药师：以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学知识，熟悉药物性能与作用、了解疾病治疗要求和特点，参与合理用药方案设计并保障合理用药目的实现的临床专业技术人员。,临床药学与临床药师是时代的需要,医疗服务不能没有药学服务内容、医疗服务团队不能没有临床药师。传统医院药学主要内容：药物提供 物21世纪医院药学的主要内容：临
2、床药学 人,临床药师的相关法规,医疗机构药事管理暂行规定2002.1.21处方管理规定2007.2.14医疗机构药事管理规定2011.1.30二、三级综合医院药学部门基本标准2011.3.7医院处方点评管理规范（试行）2010.2.10抗菌药物临床应用管理办法2012.4.24卫生部84号令将要出台或执行的法律、规章医疗机构临床药师管理办法药学服务规范 起草、制定药师法卫生部已立项,几点感受,国家已经从管理层面重视临床合理用药工作临床药学学科建设不只是药学部门自身的建设问题，而是代表一个医院合理用药水平的问题在我国临床药学的真正发展时期才刚刚开始,临床药师需求 二级以上医院,医院等级 医院数量
3、 最低配备 临床药师数三级医院 1233 5 6165二级医院 6523 3 19569总计 7756 25734 依据：医疗机构药事管理规定 2010年卫生统计年鉴,临床药师需求 基层医疗机构,机构数量 建议配备数 临床药师 乡镇卫生院38475 01 19238 社区卫生站 27308 01 13654 总计 65783 33000 数据来源：2010年卫生统计年鉴,临床药师规范化培训情况,临床药师培训基地学员学历结构研究生 52%大学本科 46%大专 2%规范化培训学员数量情况2010年共结业846名，2011年结业486名，2012年后，每年可培训结业550-900名,临床药师的基本要
4、求,具有足够的药学知识与适量的医学知识以人为本的临床工作思路与方法较强的临床药物应用技能良好的交流沟通能力较强的新信息、新知识、新技能获取能力,临床药师规范化培训情况,临床药学学科发展现状,发展极其不平衡（地区差异、医院差）对临床药学学科建设的方向和内涵理解不够准确临床药师工作状态相差较大,临床药师服务对象及目的,编写处方集,大理州人民医院,大理州人民医院,编写药 讯,落实法规、政策 全国抗菌药物临床应用专项整治活动,范围：全国各级各类医疗机构,重点是三级及以上公立医院,有关抗生素的政策法规,从2003年至今，有关抗生素规范日趋完善，在类切口围手术期使用、剖腹产围手术期使用等多个方面，医院均有
5、较为明确、且具有较强操作性的的管理规范。卫生部在2012年8月1日出台被称之为史上最严的抗菌药物临床应用管理办法。,在每年进行的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中，特别是在我院“争创三甲”评审中抗生素的合理使用将占有重要的位置。,重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时介入手术的管理参考I类切口手术患者预防使用抗
6、菌药物,重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。累计DDD数所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和临床药师担任。,参与临床病例会诊,医嘱点评,患者，男，42岁，住院时间：2012.8.19 9.9诊断：急性胰腺炎（重症）、胆石症、高血压3级、胸腔积液、心包积液；CT：急性坏死
7、性胰腺炎（中上腹绞痛伴腹水体征）8.21 T：38.6 WBC 16.59109/L N 96%8.31 T：36.8 WBC 7.31109/L N63.6%各种临床症状明显改善用药情况：（治疗3种21天）头孢吡肟2.0+0.9NS250ml qd 静滴8.19 19:309.8 9:00依替米星0.2+5%GNS 250ml bid 静滴8.19 19:309.8 9:00甲硝唑0.5 qd 静滴8.19 19:308.23 10,医嘱点评,患者中年，因重症急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经21天治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院。评价结果：合理:给予抗生素有适
8、应証；用量；途径；联合用药有指征（严重感染）不合理：1.药物选择不符合规定（血胰屏障）2.联合用药品种过多3.每日用药不正确；4.溶媒量大；5.疗程过长。,止吐药在选用上有区别吗？有。对不同原因引止起的呕吐，宜选用作用于不同环节而发挥镇吐的药物。妊娠呕吐：维生素B6；晕动性或内耳眩晕性呕吐：抗组胺药恐高症或海空作业时呕吐：甲氧氯普胺；胃肠动力低下或消化不良所致呕吐：促胃动力药癌症化疗后或手术引起的呕吐：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼等）。,药物咨询及信息服务,临床药学服务,参与临床用药选择,患者：男，28岁，入院诊断：1、发热原因待查(淋巴结核？肺部感染？)2、AIDS；3、真菌性口
9、腔炎。用药：加替沙星0.4 50gtt/min qd NS100 ml+头孢硫脒2.0 50gtt/min q12h 5%GS500 ml+阿奇霉素0.5 50gtt/min qd 三联用药8天后，停阿奇霉素组，改为：10%GS250 ml+克林霉素1.0,50gtt/min bid痰培养：90%菌量：金黄色葡萄球菌，对红 霉素、环 丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和头孢类均显示耐药。,案例,参与临床用药选择,抗菌药物选择不当 痰培养结果为金黄色葡萄球菌，且对红霉素 及多数喹诺酮类均耐药，患者又有基础病（AIDS），免疫系统受到破坏，应选择强而有力的抗菌药物及早控制感染，患者致病菌耐多种抗生素药，
10、极有可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。建议选择万古霉素单用，可能缩短用药疗程。与三联用药8天相比较，治疗成本方面应该无显著差异。,分析,解决临床出现用药问题,患者，男，胃溃疡急性出血。处方1：5%葡萄糖盐水250ml,止血芳 酸0.3g,止血敏1.0g,静滴。处方2：奥美拉唑40mg，静滴。,问题:两组液体在衔接时，第2组液 体逐渐变成了淡红色。,解决临床出现用药问题,处理：停止输注,分析：奥美拉唑性质不稳定，当与酸性药物（止血芳酸，止血敏，糖盐水）相遇时，可发生一系列化学变化，变成淡红色，而后逐渐生成红棕色沉淀。,解决临床出现用药问题,建议：两组输液组之间应使用中性液体间隔。奥美拉唑采用缓
11、慢静推方法给药。,抗菌药物合理应用调查分析,患者：女，76岁，入院诊断：1.高血压病2级，极高危组；2.型糖尿病；3.肺部感染。患者反复喘息、气促30余年，入院无咳嗽、咯痰、发热等。听诊双中下肺可闻及少量湿罗音。,抗菌药物合理应用调查分析,实验室检查：WBC5.17109/L，N3.54109/L，N%68.5%，hsCRP 2.51mg/L。CT：双肺气肿佂。无病原学检查结果。用药：头孢匹胺2.0 40gtt/min q12h 5天后，未分析原因，调换为：头孢地秦2.0 40gtt/min q12h,抗菌药物合理应用调查分析,存在问题：,1.用药指征不明确。2.未行痰培养。3.未分析换用原因
12、及病情控制情况。4.调换药物不合理。,抗菌药物合理应用调查分析,建议：,停用抗菌药物，对症治疗。,个体化给药和指导,肾功能减退患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的选用,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉 西林、美洛西林、替卡西林头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头 孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、两性霉素B等、,非肾排泄或多途经排泄的药物：,肾功能减退患者抗菌药物的选用,氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素四环素类：四环素、土霉素其它：万古霉素、去甲万古霉素素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂,肾毒性药
13、物：,肾功能减退时给药剂量的估计,肝功能减退患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类喹诺酮类万古霉素类青霉素、头孢唑啉、头孢他啶,常见药物,肝功能减退患者抗菌药物的应用,肝功能减退患者抗菌药物的应用,常见药物,-大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）；-林可霉素类：林可霉素、克林霉素；-青霉素类：哌拉、阿洛、美洛、羧苄西林；-头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲 松、头孢哌酮；-其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞 嘧啶、伊曲康唑。,调整剂量，减量,肝功能减退患者抗菌药物的应用,氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药,常见药物,药品上市前研究的局限性,临床试
14、验临床应用上市前发现的问题只 是“冰山一角”,上市前临床试验的局限性,1、观察对象样本量有限 期：2030例 期：100例 期：300例 期：1000例 2、观察时间短 3、受试对象的局限：多为1850岁，病种单一，全身情况较好，多不并用其他药物。一些发生率低于1%的不良反应、需要较长时间应用才发现或迟发的ADR可能未能被发现。,案例 药物治疗史上最悲惨的药源性事件-海豹肢畸形,案例,药源性耳聋,我国有5000-8000万残疾人，听力残疾约占1/3，其中60-80%与药物有关,抗生素是致耳聋的主要药物,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物不良反应监测,如何避免或减少不良反应？,临床医生
15、用药时严格把关,发现问题及时与临床沟通,以减少药物的不良反应。,药物不良反应监测院内培训,药物不良反应上报表,药物不良反应监测,例如：左氧氟沙星：引起皮疹、恶心、呕吐或 头昏、头痛较普遍。,现场原因调查：滴速过快，致使不 良反应发生率增多。,解决：控制滴速，每100ml液体滴 注时间不得少于60分钟。,患者,药学监护,“患者利益第一”,药学监护,病例,患者女性，78岁，离休干部。高血压近30年，最高220/100 mmHg，活动后胸闷、胸痛。平时服用寿比山及丹参片，血压控制不好。检查：冠脉造影显示LAD中段65%狭窄；就诊血压170/95 mmHg，心率80次/分；LDL-C 3.6mmol/
16、L,血糖正常。诊断：冠心病心绞痛；高血压3级、极高危；血脂异常,处方,贝那普利10 mg 一天1次；硝苯地平控释片30mg 一天1次；美托洛尔47.5mg一天1次；单硝酸异山梨醇酯50mg一天1次；阿司匹林100 mg 一天1次；阿托伐他汀20mg每晚1次。,结果,4周后血压平稳138/80 mmHg；心率64次/分；血清LDL-C 2.4 mmol/L；但出现干咳，以夜间为著。,临床药师建议：,1.将贝那普利停用，更换缬沙坦80mg一天1次。2.同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）达标。,分析,（1）阻滞剂和非二氢吡
17、啶类既是一线的降压药物，又是有效的抗心肌缺血药物；两药合用疗效叠加、不良反应相互抵消。（2）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代。（3）高血压合并冠心病时“ABC”二级预防方案：A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；C：他汀类药物。,患者用药教育,临床药学实践的体会,“理想”中的临床药师临床科室的“编外”工作人员临床医生和护士用药问题值得依赖的好帮手患者用药安全的守护者这个理想工作状态通过努力是可以实现的！,如何实现理想工作状态的方法及策略,必须有各级领导的高度重视学科带头人要高瞻远瞩，不断的加强学习和交流，抓住机遇在临床药师到临床开展工作初期要加强谋划，提供有效的指导，解决困难和问题要加
18、强并重视临床药师的团队建设跟踪每个临床药师的表现，提供个性化帮助和指导,如何实现理想工作状态的方法及策略,临床药师本人要有能力的准备要定好自己的位（熟悉临床药师岗位职责）要先找到专科工作的突破点，不急于求成，而是稳妥推进利用各种机会参加学习和交流,如何实现理想工作状态的方法及策略,要抓住一切可以利用的机会宣传和展示自己要与临床医生成为患者药物合理治疗的“盟友”（切忌不能成为监督员）要重视帮助和解决护理临床用药中的问题要有针对性的对患者进行安全用药指导,临床药师价值依赖于相关制度的制定和贯策,制度是“面”，临床药 师是“点”。只有“点面结合”，临床药师的临床价值和医院药事管理制度的价值都得到充分体现的时候，我们的医院药学事业才更能蓬勃发展！,曙光初现,前途光明，道路曲折！天没降大任于我，照样苦我心智、劳我筋骨！,2023/3/7,放輕鬆,Click here To repeat,現在時間 14:56 休息一下,
