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1、特种设备定期（监督）检验申请表No:设备种类电梯 起重机械 厂内机动车辆 其它使用单位名称使用单位地址管理部门负责人联系电话邮政编码设备台数检 验 时 应 准 备 好 下 列 资 料1.设备注册登记和运行管理制度等资料； ( )2.设备技术档案； ( )3.维修保养、常规检查和故障与事故的记录等； ( ) 4.电梯定检应提供符合规定的维修保养合同书 ( ) 使用单位意见： (签章)年 月 日检验机构意见：年 月 日注：此表由使用单位填写后到省特检所申报检验。一式二份，检验和使用单位各一份。检验单位：山西省特种设备监督检验所 地 址：太原市长治路222号电 话：0351-7236448 申报部门
2、：各检验科室特种设备安装、改造、大修监督检验申请表No:设备种类电梯 起重机械 厂内机动车辆 其它使用单位名称设备制造单位使用单位地址资格认可证编号管理部门安装维修单位名称项目负责人资格认可证编号联系电话发证时间邮政编码证件级别施工类别安装 改造 大修项目负责人设备台数联系电话设备总造价拟申请检验日期申报需持下列资料(游乐设施除外)1.特种设备安装、改造、大修监督检验申请表；（已填写并加盖使用、施工单位公章）； ( )2.特种设备安装、改造、维修告知书；（直辖市或者设区的市特种设备安全监督管理部门受理）; ( )3.特种设备注册登记表每台三份已填写完善（加盖使用单位公章）； ( )4.施工情况
3、记录和安装改造维修自检报告；（自检的内容要求方法及自检报告应符合国家标准的要求）； ( )5.产品质量合格证明、安装及使用维修说明、总图及电气原理图； ( )6.安装、改造、维修合同原件或加盖使用单位公章的复印件; ( )7.3000次无故障运行记录。（申报电梯检验需提供） ( )设备参数使用单位意见：（签章） 年 月 日施工单位意见：（签章） 年 月 日检验机构意见：.（签章） 年 月 日注：此表由使用单位填写后持上述资料到省特检所办理。一式三份，检验、施工和使用单位各一份。检验单位：山西省特种设备监督检验所 地 址：太原市长治路222号电 话：0351-7236448 申报部门：业务技术科
4、山西省特种设备监督检验所检 验 整 改 通 知 单 ：我所于 年 月 日对你单位的 进行了检验，发现存在下列问题，请迅速安排整改，整改完毕，持整改回执单和加盖“已收费”的收费通知单，办理领取检验报告、合格标志和复检事项，在未领取合格检验报告和检验合格标以前，该设备为不合格设备，希望加强管理，采取切实有效的措施，防止发生人生伤害及设备事故。序 号整 改 项 目整 改 内 容整 改 要 求检随使验检用科验单室原位存始存档记档录报告书检验意见： 检验员签名： 检验单位盖章：签收：（使用单位） 签收（安装维修保养单位） 年 月 日 年 月 日地址：太原市长治路222号 电话：7342790（交费） 7
5、342843（领报告） 邮编：030012 NO：山西省特种设备监督检验所检 验 整 改 回 执 单山西省特种设备监督检验所： 贵所于 年 月 日对我单位的 进行了检验，发现存在下列问题，所列整改内容已全部按要求整改完毕和采取了相应的安全措施，使用单位和整改单位都已在表下确认栏签字盖章，现将整改回执单交回贵单位请安排复检或办证。序 号整 改 项 目 整改结果及相应措施（可附页） 整改后反馈检验单位整改完毕确认：签收：（使用单位） 签收：（安装维修保养单位） 年 月 日 年 月 日：检验员意见： 检验员签名： 年 月 日地址：太原市长治路222号 电话：7342790（交费） 7342843（领报告） 邮编：030012
