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黄岩区法律援助申请书姓名性别出生日期民族文化程度职业婚姻状况健康状况工作单位户籍所在地联系电话住 所 地居民身份证号码身份类别低保对象 农村“五保对象” 农民（农民工）社会福利机构中由政府供养人员 特困职工 优抚对象 灾民 军人 无业、失业人员离退休干部 老年人 军属 在校生 未成年人（学龄前儿童 辍学生 单亲家庭儿童） 其他 申请事实和理由：请求事项： 申请人： 年 月 日村（居）对申请人经济状况的证明（作出具体说明）： 盖 章 年 月 日乡（镇、街道）对申请人经济状况的证明： 盖 章 年 月 日黄岩区法律援助审批表姓名性别出生日期民 族文化程度职业婚姻状况健康状况工 作单 位户籍所在地联系电 话住 所 地居民身份证号码申请事实和理由：援助站（律师事务所、法律服务所）意见： 年 月 日援助中心意见： 年 月 日领导审批： 年 月 日备注：
