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1、 人民调解委员会人民调解案件卷 宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调节日期: 立 卷 人： 立卷日期: 保 管 期 限 : 备 注： 卷 内 目 录序号文 件 名 称页号备注1人民调解申请书或人民调解受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解协议书或人民调解口头协议登记表6人民调解回访记录7人民调解协议司法确认书8卷宗情况说明9封底人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或职务 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职位 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 当事人申请事项 1. 2. 3. 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告
2、知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：1.当事人申请2.人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名）： 登记人（签名）： 人民调解委员会 年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时 间： 地 点： 参 加 人： 被调查人： 记 录：我们是 司法所的工作人员，现就你（们） 和 的 关于 的纠纷就行调查，你是否同意我们调解? 答：（同意 不同意） 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记
3、录 人（签名） 人民调解记录时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解笔录： 调解结果：1. 调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签 名） 记 录 人（签 名） 年 月 日人民调解协议书 编号： 当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址 当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人
4、（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记 录 人（签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日人民调解口头协议登记表 编号： 当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址 当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、期限： 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当 事 人： 调解协议编号： 回访事由： 回访时间： 回访情况： 回访人（签名） 人民调解委员会 年 月 日XXX人民法
5、院人民调解协议确认书 （20 ） 法 确字第 号申请书：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）： 申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）： 本院于20 年 月 日受理申请人 与申请人 纠纷调解协议案。该纠纷经 人民调解委员会组织调解，申请人达成以下协议： 上述协议，于确认书送达后立即履行。经审查，上述协议合法有效，本院予以确认。本确认书与判决书、调解书等裁判书具有同等法律效力。双方应按照协议自觉履行义务。如一方当事人不按协议履行义务，另一方可据此确认书依民事诉讼法规定申请人民法院强制执行。本确认书双方当事人签收后即发生法律效力。 审判员：人民法院（章）年 月 日书记员：卷宗情况说明 立卷人 立卷人：核卷人：立卷日期： 年 月 日
