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1、渠县卫生局文件渠县财政局渠卫发201433号渠县卫生局 渠县财政局关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知各新农合定点医疗机构、县新农合服务中心：为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，根据达州市卫生局、达州市财政局关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知（达市卫发20143号）要求，结合渠县实际，制定本方案，现印发你们，请认真贯彻执行。此页无正文。 渠县卫生局 渠县财政局 2014年7月21日 抄送：市卫生局、市财政局、县委办、县政府办。渠县卫生局办公室 2014年7月21日印发（共印300份）渠县
2、2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合群众受益水平，推进新农合制度建设，根据达州市卫生局、达州市财政局关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知（达市卫发20143号）要求，结合渠县实际，制定本方案。一、基本原则坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持方案相对统一，分类指导；坚持分级医疗与便民利民相结合；坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。二、基金分配和使用（一）基金分配新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金（含普通门诊、特殊病种大额门诊和一般诊疗费支付资金）、风险基金和大病医疗保险基金。风险基
3、金总体规模保持在当年统筹基金总额的10%，门诊统筹基金提取比例原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25%以内；大病医疗保险按照四川省政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知和省发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）（川发改社会2013302号）有关规定积极推行。（二）基金补偿范围新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿。不予支付或者部分支付的医疗费用范围具体见附件。（三）住院补偿办法1起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用补偿政策调整如下：医疗机构级别起付线（元）补偿比例（%）乙等乡镇卫生院15085甲
4、等乡镇卫生院20085县级定点医疗机构50075市级定点医疗机构80065省级定点医疗机构110055省外定点医疗机构1300502最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿，重大疾病医疗保障补偿等。最高支付限额每人全年不超过12万元。3严格执行重大疾病保障政策。农村参合居民患艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、唇腭裂、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、终未期肾病、儿童白血病、儿童先心病等20类重大疾病转诊审批手续和报账办法按四川省卫
5、生厅等部门关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知（川卫办发20137号）相关规定执行。定点医疗机构必须严格执行临床路径，并按照收费标准收费，不得随意增加收费标准，如不按照有关规定执行，将取消其重大疾病定点救治资格。终末期肾病县内定点医疗机构为渠县人民医院、渠县中医院、渠县东方医院，重性精神病县内定点机构为渠县精神病医院、渠县康缘精神病医院。4住院分娩补偿。为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参合农村孕产妇给予适当补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照顺产定额补偿不超过600元，剖腹产按照相应住院补偿比例
6、补偿。5.为切实减轻参合患者负担，住院费用实际报销比例达不到20%的，按扣出起付线后的20%予以补偿。6.住院费用已在各类商业保险公司或基金会报销的，新农合报账时先扣除已补偿部分后再按规定报销。已在政府主办的社会保险中报账的不再报销。 7.除已在各类商业保险公司或基金会报帐后再按规定报销的外，不能提供原始发票的，不予报销。（四）门诊补偿办法门诊统筹资金实行年度总额控制，主要用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，以及县级公立医院改革后的门（急）诊诊查费补偿等。1.普通门诊统筹补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为70%，封顶线以
7、个人为单位，一年累计70元/人。由财政代缴参合款的五保户、低保户以及优抚对象，普通门诊报账补偿款直接划拨到参合对象门诊医保卡（新农合卡）上，实行刷卡结算。2.特殊病种大额门诊补偿补偿病种。妇女乳腺癌、宫颈癌、肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、血友病、重性精神病、型糖尿病、级及以上高血压、终未期肾病、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、肝硬化、慢性风心病。补偿标准。不设起付线，级及以上高血压、肺结核、肝硬化、慢性风心病等疾病按门诊费用70%补偿，补偿总费用不超过1000元。对未执行川卫办发【2013】7号文件的唇腭裂、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、
8、脑梗死、血友病、重性精神病、型糖尿病、慢性粒细胞白血病、甲亢等疾病按门诊费用70%补偿，补偿总费用不超过1000元。对未执行川卫办发【2013】7号文件的妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病按门诊费用70%给予补偿，补偿总费用不超过3000元。参合患者患两种以上特殊病种的，只按补偿标准最高的一种疾病补偿。门诊费用已纳入重大疾病医疗保障范围的，不再给予特殊门诊补偿。3.门诊一般诊疗费支付实行按月报账。按照关于落实医疗服务价格形成机制意见的通知（川发改价格2011283号）和关于调整村卫生室一般诊疗费标准的通知（川发改价格20121180号）精神落实一般诊疗费收费标准，并依
9、据关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知（川卫办发201245号）将一般诊疗费纳入门诊统筹基金并实行总额控制。其中乡镇卫生院一般诊疗费控制在参合人数的1.4倍以内，村卫生室一般诊疗费以乡镇为单位控制在参合人数的1.5倍以内，乡镇卫生院可根据各村卫生室门诊量的实际情况合理分配各村卫生室的一般诊疗费控制数。一般诊疗费实行按月报账。（五）加大中医药发展扶持力度为切实提升中医药服务能力，将符合中医发展及临床需要的中医药诊疗项目（包括中医骨伤类、中医肛肠类、贴敷疗法、中医涂擦治疗、普通针刺、电针、穴位注射、艾炙、小针刀治疗）纳入新农合报销范围，但日均报销项目不得超过两项，每项不得超过一个计价单
10、位。新农合住院病人使用目录内的中医药饮片和中药院内制剂（须获省上批文），全部纳入报销范围，但每人每天纳入报销范围不超过40元。为了加大对我县中医药发展扶持力度，县中医院住院患者报账起付线降低50元。（六）控制医疗费用不合理增长为切实减轻患者负担，落实新农合基金风险共担机制，确保基金安全，县内定点医疗机构继续执行日均费用和次均天数控制办法，切实控制医疗费用不合理增长。具体控制指标如下：医疗机构级别日均费用次均天数二甲医疗机构40013二乙医疗机构30011县级无等级医院28010甲等乡镇卫生院2508乙等乡镇卫生院2007各医疗卫生单位要严格掌握患者入出院指征，严禁将未痊愈患者强行出院，严禁将日
11、均费用、次均天数控制指标平均分配到科室、医生、患者，严禁以院内转换医生和转换科室名义入出院，否则将对单位负责人、经治医生和相关人员严肃处理。（七）实行分级诊疗及逐级转诊制度为鼓励参合农民就近就医，按照四川省卫生厅关于进一步加强新型农村合作医疗参合农民住院双向转诊工作的通知（川卫办发200978号）和四川省卫生厅关于规范分级医疗服务工作的通知（川卫办发201368号）要求，参合人员在县内的定点医疗机构就诊，必须实行分级诊疗和逐级转诊制度；因病情需要转往县外上级医疗机构住院的，必须办理转诊手续并报县新农合服务中心备案。因外出务工或探亲等原因异地急诊住院的可通过网络、电话、传真等方式报告县新农合服务
12、中心备案或委托亲属到县新农合服务中心办理备案手续。未办理转诊手续或未报告备案的，报销比例在相应比例基础上降低10%。（八）推行外伤住院及县外住院补偿打卡直发制度（相关细则另行印发）外伤住院治疗和县外住院治疗不执行出院即报制。外伤患者和县外住院患者治疗结束后，将报账所需资料及本人财政补贴银行卡复印件，一并交参合地卫生院初审。并按相关规定进行公示，乡镇卫生院将初审和公示符合报账要求的资料及时报送县新农合服务中心，各级新农合定点医疗机构有责任和义务协助外伤调查工作。符合补偿范围的外伤在同级补偿标准的基础上降低10%。补偿费用由新农合服务中心直接拨付到参合患者的财政补贴银行卡上，不符合报账条件的批注不
13、予报销后及时将资料退回本人。三、相关工作要求（一）加强新农合政策宣传各新农合定点医疗机构及县新农合管理经办机构要及时组织干部职工学习新方案精神，理解新方案的报账补偿内容，严格执行新方案的补偿标准和方法。要通过会议、电视、广播、印发宣传资料等方式加大宣传力度，确保参合农民能及时清楚的了解新农合报账流程及补偿方案。要告知参合农民妥善保管和使用新农合证，若将新农合证借与他人使用，将取消当年度全家报账资格。（二）开展优质服务活动新农合经办机构要按照渠卫办发（201345号）文件要求严格实行一站式服务制、网络实时审核制和限时办结制，做到优化服务流程、简化服务环节、提高服务质量，为参合患者提供高效、便捷、
14、优质的服务。（三）强化新农合定点医疗机构准入管理1.政府举办的公立医疗机构确定为我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构。2.民营医疗机构要求成为我县定点医疗机构者，由本单位向新合办提出申请，经审查合格，确定为新农合定点医疗机构，与县新农合服务中心签定服务协议后，开展新农合服务工作。3.定点医疗机构实行年检制，审验不合格的单位取消定点资格。（四）加大监管力度要加大定点医疗机构的监督力度，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金安全运行。一是强化稽查。县新农合管理办公室要加大稽查力度，组织县财政、县新农合服务中心等相关部门，对外伤和大额医疗费用，进行实地调查核实后，由新
15、农合服务中心按规定办理；要组织专家组每月对定点医疗机构报账资料进行抽查评审，对不符合医疗服务规范造成的不合理支出，由新农合服务中心从该院次月回拨资金中扣除。二是加大惩处力度。加强对新农合服务中心执行新农合政策和制度的监督检查，对违规责任人员和吃拿卡要、不作为、慢作为、服务不优等行为严肃追究责任；对弄虚作假套取、骗取新农合基金行为的医疗机构，一经查实，直接取消其新农合定点医疗机构资格；对违规医务人员依法吊销执业资格，对违规医疗机构负责人按照有关法律法规和规章制度进行严肃处理，同时按违规金额5-10倍惩扣医疗机构回拨款。（五）加快推进新农合信息化建设进程新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系
16、统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。县内各定点医疗机构，必须坚持实时传输新农合信息和数据，凡24小时内未传输到新农合系统的费用，一律不予认可。同时只能传输当天的费用，不能将几天的费用一次传输。如遇非人为因素而不能实时传输的，需书面向新农合服务中心申报并说明情况。各定点医疗机构要加快信息化建设进程，确保2014年9月底前实现省内新农合异地就医即时结报（外伤住院除外），确保做到全省、全市实时监管、便民利民。（六）本方案自2014年8月1日起执行（以入院时间为准），原渠县财政局 渠县卫生局联合发文的渠卫发【2014】1号文件同时废止。（七）本方案解释权由县卫生局、县
17、财政局负责。 2014年7月21日附件：渠县新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围附件渠县新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）一、不予支付的费用范围（一）服务项目类1挂号费（取消药品加成试点的公立医疗机构除外）、会诊费、出诊费、院际会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等；2保温箱费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务；3就（转）诊交通费、救护车费、担架费；4病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等；5取暖费、空调降温费、电炉费、电冰箱费、电视
18、费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费、特需生活服务费；6一般专项护理费（取消药品加成试点的县级公立医疗机构的会阴冲洗、口腔护理、擦浴、床上洗发等每天不超过两次的除外）、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等；7一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。（二）非疾病治疗项目类1各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用；2各种减肥、增胖
19、、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用；3医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询等）、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用；4非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等；5女性参合者住院分娩定额补助以外的费用（除妊娠合并其他重大疾病外）；6尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。（三）诊疗设施设备及医用材料类1应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、伽玛相机、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、核磁共振成像装置（MRI）、心脏及血管造影X线机（含
20、数字减影设备）、非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显像检查及治疗费用。2义肢、义齿、义眼、眼镜（包括验光）、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮（钢）背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋等器具费用；3各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤、磁疗用品等费用；4心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官；5非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等；6一次性使用医用材料整套超出1500元以上部分的费用；7
21、物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。（四）治疗项目类1各类器官或组织移植的器官源或组织源费用；2除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用；3选择性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用；4气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法、营养疗法等辅助性治疗费用；5除牵引以外的其他物理治疗项目类费用，除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用；6除“中医骨伤类、中医肛肠类、贴敷疗法、中药涂擦治疗、普通针刺、电针、穴位注射、艾灸、小针刀治疗”外的其他中医及
22、民族医诊疗项目费用。中医及民族医诊疗类项目日均超过两项或日均超过一个计价单位以上的费用。（五）其他1住院床位费县内县级超过14元，乡镇超过10.5元、民营医院超过11.5元（包括医疗废物处理费2元/床/日），县外超过12元的部分。其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用；2有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用；3定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。4脂肪乳、氨基酸等肠外营养药（特殊疾病需长期禁食者除外，但需由二甲以上公立医疗机构出具相关证明材料后，由新农合服务中心审批）
23、，白蛋白、免疫球蛋白等酶制剂及生物制品（特殊疾病需特别使用者除外，但需由二甲以上公立医疗机构出具相关证明材料后，由新农合服务中心审批），由血站提供的全血、血小板等血液制品费用，血塞通、血栓通、生脉针等中成药费用；5由于打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、他杀、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故、违法、犯罪行为等所致的有关医疗费用。6工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育（手术）及计划生育手术后遗症等诊疗所发生的有关医药费用。7各种不育（孕）症、性病及性功能障碍医疗费用；8违反计划生育政策，意外妊娠发生的医疗费用或人流引产、宫外孕医疗费用；9各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、
24、劳动鉴定的相关费用。10出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。11属于公共卫生服务范畴的项目。12超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。13.超出卫生行政部门审批的执业许可和执业范围开展的诊疗服务项目。二、部分支付的医疗费用范围（一）按医疗服务收费标准的50%纳入可报销范围1单剂量售价超过30元低于40元的西药，单剂量售价超过20元低于30元的中成药；2吸氧费、数字化摄影（DR）、彩色多普勒检查治疗费用；3X-刀治疗、-刀治疗、医用直线加速器照射、不规则野大面积照射等放射治疗类项目费用；4肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植所发生的有关符合报销范围的医疗费用。（二）按医疗服务收费标准的30%纳入可报销范围1单剂量售价超过40元的西药，单剂量售价超过30元的中成药；2推拿疗法类治疗项目费用；3应用X射线计算机体层摄影装置（CT）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗、体外冲击波治疗等费用；4气脑造影、椎间盘造影、食道造影、支气管造影等X线造影类项目费用。信息公开形式：已申请公开 渠县卫生局办公室 2014年7月21日印发
