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1、定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人联系电话单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字：年 月 日部门审查意见社会保险行政 年 月 日示范文本：惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：惠州市第九人民医院申请时间2004年5月21日 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称惠州市第九人民医院机构代码
2、GB42354985432法人代表林国维所有制形式集体机构类别医疗医院等级二级邮政编码516001单位地址惠州市江北云山东路19号基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局执 业 许 可 证 号441321546887246联 系 人李少华联系电话2813458单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号10894242235648卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生106392063护 士130263552医技人员69122130其他人员46101010合 计3518786155科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数急诊科10脑内科15内科10放射科10外科12妇产科13儿科21皮肤科14五官科10理疗科9妇科15检验科申请内容惠州市医疗保险医疗机构（申请单位印章）法人代表签字：2004年5月21日部门审查意见社会保险行政受理2004年5月21日
