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基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(粤)(茂名市本级)(2013)(第X号)参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码现就业地工作单位现参加的医疗保险类型职工医保 居民医保 其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以个人身份参保的人员不填写此项。
