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1、清平乡清平磷矿大桥至湔沟村昊华磷矿段村道维修工程工程缺陷责任期终止证书 监表19 承包单位：四川万基公路工程有限公司 合同号： 监理单位：四川省广正工程咨询监理有限公司 编 号：本证书包括的工程： 路基工程、路面工程、安全防护工程检查人（单位）：姓名单位职务备注合同缺陷责任证明签发时间 年 月 日实际缺陷责任证明签发时间 年 月 日承包人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主： 年 月 日清平乡清平磷矿大桥至湔沟村昊华磷矿段村道维修工程工程缺陷责任期终止申请报告承包单位：四川万基公路工程有限公司 合同号： 监理单位：四川省广正工程咨询监理有限公司 编 号：绵竹市交
2、通发展总公司： 我公司承建的清平乡清平磷矿大桥至湔沟村昊华磷矿段村道维修工程，已于2012年申请人 日期：公路工程竣工验收申请表建设单位名称绵竹市交通发展总公司建设单位地址绵竹市邮政编码618200法定代表人联系人联系电话传 真E-mail地址工程名称清平乡清平磷矿大桥至湔沟村昊华磷矿段村道维修工程工程位置绵竹市清平乡工程建设依据申请事项工程类型工程内容及规模设计单位施工单位监理单位质监部门试运行期竣工验收所需要材料1通车2年试运行报告（是、否）2工程质量缺陷遗留问题处理报告（是、否）3竣工决算报告和审计报告（是、否）4建设、设计、施工、监理、质监等单位的工作报告（是、否）5竣工文件已按交通部规定的内容完成（是、否）6质量监督机构的质量鉴定报告（是、否）其它资料：（如有，请填写）申请单位承诺：本单位对上述填表内容及提供的资料真实性负责。法定代表人（签章）： 单位（公章）： 日 期：
