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1、 人民调解委员会调解卷宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 序号文书名称页号备注1人民调解申请书或人民调解受理登记表2 当事人权利义务告知书3人民法院民事纠纷调解委托书4有关部门移送或指定调解材料5人民调解委员会受理调解通知书6当事人调解代理授权委托书7当事人书面陈述材料8人民调解调查记录9人民调解证据材料10人民调解记录11有关证明、证据材料12协议义务履行时有关收款、收据、收条13人民调解协议书或人民调解口头协议登记表14送达回证 15人民调解回访记录16有关附件（如公证复印件等）17当事人对调解满意度调查表18司法确认有关材料19卷宗
2、情况说明20封底卷 内 目 录人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年
3、月 日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解委员会对当事人权利义务告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的有民事权利义务内容，并经双方当事人签名、盖章或按指印的调解协议具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：1、在当事人自愿、平等的基础上进行调解；2、不违背法律、法规
4、和国家政策；3、尊重当事人的权利，不能因调解而阻止当事人依法通过仲裁、司法、行政等途径维护自己权利。三、人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：1、选择或接受人民调解员；2、接受调解、拒绝或者要求终止调解；3、要求调解公开进行或不公开进行；4、自主表达意愿、自愿达成调解协议。四、在人民调解活动中，纠纷当事人履行下列义务：1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；2、遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；3、尊重对方当事人行使权利，自觉履行人民调解协议。五、在调解主持下依法进行调解。（此告知书分送双方当事人，调委会留存进档）人民调解委员会（公章） 年 月 日人民调解委员会受理调解通知书 ： 人民调
5、解委员会（调处中心）已正式受理您与 之间的纠纷调处。现定于 年 月 日 时开始，在 开庭调解，请准时参加调解。 人民调解委员会（盖章）年 月 日授权委托书委托人： 性 别： 年 龄： 工作单位： 地 址： 联系电话：受托人： 性 别： 年 龄： 工作单位： 地 址： 联系电话： 现委托 作为委托人就 等相关问题，特授权 作为代理人进行代理。代理人的代理权限为： 委托人：年 月 日人民调解调查记录时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解
6、记录： 调解结果：1、 调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日人民调解协议书 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日人民调解口头协议登记表 编号
7、 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写淮安市楚州区社会矛盾纠纷调处中心送 达 回 证案由文书名称被送达人送达地址送达人签收人备注人民调解回访记录 当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人(签名) 人民调解委员会 年 月 日调解满意度调查表姓名：住址：时间：调查项目评价栏评价意见满意较满意一般较差工作效率服务态度工作作风调解公开、
8、公正、公平调解结果满意程度注：评价项目共5项，每项评价请您根据感受在评价栏内打，有建议和意见可在评价意见一栏内填写，填写不下，可附纸张填写附后。卷宗情况说明 立卷人 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日 人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“与之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调
9、解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。二、卷内目录卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。三、人民调解申请书“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位
10、或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。四、人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。五、人民调解调查记录“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。
11、“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。六、人民调解记录“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可直接选择对应项打。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。七、人民调解协议书“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调
12、解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章
13、，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。八、人民调解口头协议登记表“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时
14、，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。九、人民调解回访记录“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。
15、“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。十、卷宗情况说明对案件卷宗制作情况进行的必要说明。十一、封底封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。矛盾纠纷排查情况表（附1）社会矛盾纠纷案件分流调处指派通知（附2）协调会办通知书（附3）分流调处结果反馈表交办时间 年 月 日案件申请人联系地址、电话案件被申请人联系地址、电话案 由申请时间 年 月 日调解结果反馈调解时间 年 月 日成功与否调解未成 原因建议意见备注1、请在 个工作日内办结或向上移送，特殊情况可适当延长，但最长不超过 个月。2、如调解成功，请附协议书。3、办结后，请请及时填写本表并报调处中心备案。 办理单位（章）： 调解员（签字）
16、：矛盾纠纷督查督办登记表纠纷名称纠纷当事人纠纷调处 承办单位调处时间年 月 日 年 月 日调处过程 简略情况参与矛盾纠纷 调处情况调处结果督查督办人 意见 督查督办人签名： 年 月 日重大、疑难矛盾纠纷调处情况反馈表 上报时间： 年 月 日纠纷产生 时 间纠纷调结 时 间纠纷概况调处情况调处结果备注1、纠纷调处结束2个工作日内报同级党委、政府及上级有关部门、调处中心；2、本表一式两份，一份上报，一份留存。重大、疑难矛盾纠纷快报表 上报时间： 年 月 日纠纷产生 时 间纠纷的起因和现状现行调处的困难或阻力调处单位调处措施备注1、在接待来信来电来访中发现重大纠纷，应立即填写本表，报同级党委、政府及
17、上级有关部门、调处中心；2、本表一式两份，一份上报，一份留存。责任追究建议表被追究人性别年龄所在工作单位追究责任原因责任追究建议 社会矛盾纠纷调处中心 年 月 日所在单位意见 单位领导签名： 年 月 日综治纪检监察等部门意见 单位领导签名： 年 月 日编号： 存根人民调解员调解案件登记单 年 月 日，调解 、 （联系方式）之间的纠纷。纠纷是依申请调解主动调解接受委托或移交调解。纠纷类型：（1）家庭婚姻纠纷（2）邻里纠纷（3）房屋宅基地纠纷（4）合同纠纷（5）生产经营纠纷（6）损害赔偿纠纷（7）劳动纠纷（8）村务管理纠纷（9）山林土地纠纷（10）征地拆迁纠纷（11）计划生育纠纷（12）环境污染纠纷（13）道路交通事故纠纷（14）物业纠纷（15）医疗纠纷（16）其他纠纷 调解情况：1、调解成功，达成口头协议书面协议。2、调解不成,告知当事人通过行政仲裁
