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1、 编号： 河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日河南省劳动和社会保障厅 制填 表 说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当
2、时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安效能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公
3、众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人繁体字并加盖单位公章。9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名性别出生时间年 月 日身份证号码工作单位名称工作单位详细地址经佃人联系电话劳资部门电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或社同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业危害时间接触职业危害岗位职业病名称家族详细地址受伤害经过简述(可附页)：医疗救治基本情况和诊治结论：主治医师签字年 月 日受伤害职工或亲属意见：签字年 月 日用人单位意见：法定代表人签字印 章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章年 月 日备注：
