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1、心电监护的临床应用,学习内容,1、心电监护适用范围2、临床作用3、监护仪的结构4、监护仪使用操作流程5、监护仪基本参数的调节6、心电电极放置的位置及注意点7、监护时的注意事项8、常见故障的处理9、如何设置报警及处理10、心电监护仪的保养,序言,随着医学科学的发展，心电监护仪在临床上的使用范围日益广泛，通过心电监护仪能及时监护患者的生命体征，为临床诊断和治疗提供重要依据，尤其为恶性心律失常患者赢得抢救时间。使用心电监护患者往往病情危、重，护士是心电监护仪的直接操作者和观察者，其能够通过心电监护正确观察患者病情的能力直接关系到患者的生命。,心电监护系统组成,病人 电缆 监护仪 显示器 记录仪 报警
2、传出,心电图的形成,心电监护仪操作程序,一、护士仪表二、评估三、操作前准备四、操作过程五、操作后处理六、效果评价七、临床注意事项,一、仪表,着装整洁、仪表符合要求,二、评估,1、了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理状态：情绪反应、心理需求4、合作程度：（1）接受程度（2）年龄及沟通能力,1、护士：洗手、戴口罩2、用物：心电监护仪、导联线、电极片、乙醇纱布、干纱布、弯盘、记录单，必要时备剃须刀、电插板3、环境：安静整洁，无电磁波干扰，用屏风遮挡病员，温度适宜4、患者：擦净前胸部，安静平卧于床上,三、操作前准备,四、操作过程,
3、1、携用物至床旁，核对2、告知患者，取得合作（1）操作的目的（2）操作过程中可能出现的不适：过敏等（3）嘱患者及时反应自己的感觉及不适3、仪器的安装：将监护仪各导联线连接好，接好地线及电线，接通电源，打开电源开关4、操作部位：用乙醇纱布擦试放置电极的局部皮肤,5、安放电极片,（1）右上（RA）：右锁骨中线第2肋间（2）左上（LA）：左锁骨中线第2肋间（3）左下（LL）：左腋中线第5肋间,（1）将导联线连接电极片（2）选择监护导联，常规选择2导联。调整波幅，开启报警功能，调整报警上、下线（默认参数）（3）严密观察并记录心电监护各参数的变 化，发现异常及时报告医生（4）血压、血氧饱和度、呼吸的测定
4、 注意保暖，更换体位时要保护导联线,6、进行心电监护,7、停止心电监护时,停止心电监护时应向患者说明，取得理解与合作（1）关机，断开电源，将导联线与电极片分离（2）去除患者躯体的电极片，协助穿衣（3）整理床单位及用物，用75%酒精擦拭，血压袖带侵泡消毒,1、患者：根据患者病情，协助患者取合适卧位，用纱布擦净粘贴电极片处的皮肤2、用物：依据消毒技术规范和医疗废物管理条理的要求做相应处理3、护士：洗手4、记录：填写护理记录单 护理记录单填写内容：心电监护的结果及患者的不适,五、操作后处理,监护系统临监测心电图时主要观察指标。严密观察并记录心率和心律。2.观察是否有 P 波，p 波的形态、高度和宽度
5、如何。3.测量 p 一 R 间期、QT 间期。4.观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”5.观察 T 波是否正常。6.注意有无异常波形出现。,七、临床使用中的注意事项,（一）临床容易忽略的问题1、有效沟通：目的、意义、注意事项2、检查仪器的性能、血压的准确性3、皮肤准备4、根据不同年龄、病情调整参数值，选择血压袖带5、根据病情报告测得值，让患者安心,6、定时巡视，观察数据变化7、每次血压值要求准确：观察袖带的位置及松紧度、“测血压的四定”等8、不能有效应对故障仪器9、用后的消毒处理及整理,安放监护电极时，必须留出并暴露病人的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。安放电极前将人体的5个具体位置用
6、电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。每12天更换电极片安放位置，防止皮肤过敏和破溃，电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。RESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。,心电电极放置的注意点,导联按照电缆板上所示的部位放置,根据患者情况，选择监护导联，常规选择导联进行监护既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监
7、护导联。可以分析S-T段。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。,安静，稳定的病人状态,侧翻、起卧、运动的干扰,病人状态：病人类型、皮肤、指甲、运动、情绪,心电电极的位置与连接,推荐的电极的位置,对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波（胸式与腹式）,合格的传感器：类型、规格。,润湿丰富的导电糊,光洁的导联线接头,适合病人类型的血氧探头,适合病人类型的血压袖带尺寸（标志线）,心率监测,方法：心电图与脉搏搏动的监测；声光报警正常值：60-100次/分临床意义：及时发现异常、危险心律判断心输出量：进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：H
8、R/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量：SBp HR，应12000,心律：窦性心律、异位心律（如心房纤颤）心率：心律失常：室性早搏（偶发、频发、连发、二、三联律、多源）、室性心动过速、室颤、室性自主心律；房性早搏、室上性心动过速 S-T段的改变（尤其是AMI）各间期的测量,常见心电图 图形,心电图特征各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,异常心电图-房颤,房性早博 特征：提前出现的P波，形态与窦性P波不同；不完全性代偿间隙；早博后的QRS波群形态正常.
9、可见于正常人（60%，吸烟、饮酒等）及各种器质性心脏病人.处理:一般无症状不必治疗，若出现症状，可用镇静、阻滞剂,特征：提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关的P波；ST段及T波方向与主波方向相反；完全代偿间隙；可单个或成对出现二联律、三联律；在同一导联上，室性早博形态不同，称多源性室早；若室早与前面的窦性的QRS波群有固定配对关系，称固定配对间期室早，若不固定，称室性并行心律。可见于健康人情绪波动、体力过劳、饱餐等、也常见于各种器质性心脏病、洋地黄中毒、心肌缺血、低血钾等 须治疗的室早：频发室早、多源（形）室早、成对或连续室早、处理:去除诱因；药物,室性心动过速,特征：连续出现三个或以上宽
10、大异常有切迹的QRS波，时间大于0.12秒；发作前常有室性期前收缩；心室率超过150-200次/分，规则或略不规则,R-R间期不整齐。发作时QRS形态大多一致,也可有多种形态,分别称为单一型和多型室速.处理:静脉缓推利多卡因,1.房扑,特征：P波消失，心房活动呈规则的大锯齿样扑动波（F波），250-350次/分；心室率常为心房率的一半；QRS波群形态与窦性心律相同。多见于各种器质性心脏病患者 处理:针对原发病因治疗；首选直流电复律；用钙拮抗剂维拉帕米（异博定）、恬尔心、洋地黄等；手术（射频）,4.室颤,特征:ECG呈不规则/形态振幅不等的波动,频率更快，QRS-T不见.为终末期表现,若室颤波细
11、(小于0.2MF)则表示复苏成功率低.处理:除颤，胸外心脏按压,3.室扑,特征:ECG示大正弦波规则的波动,QRS-T难分辨,频率150-300次/分,为最严重的心率失常,快速室速常常与室扑难以鉴别.是引起猝死的最常见原因.多见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重低钾 处理:电复律,窦性心律不齐,窦性心动过缓,窦性心动过速,房扑,室扑,血压监测：1.主要功能：它分为自动监测，手动监测和持续监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动 START 键；自动监测时可定时，人工设置同期，机器可自动按设定时间监测；设置持续监测时，机器持续监测数分钟，一般为 5 分钟。机器在这 5 分支内不断充气、放气，直至
12、测出结果。2.使用血压监测仪时应注意以下：首先，应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果。第二，选择好合适的袖带。第三，测量时应根据新生儿体重选择好袖带，以免因充气压力差别而影响测量值。,动脉压监测,原理：有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。,IBP测量（穿刺）部位,桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首
13、先进行Allen试验。股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。,IBP,监测注意事项：注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进 行处理，减少各类并发症的发生。测压时注意事项：直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉
14、到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。,正常人动脉波形,动脉波形解读之异常波形,根据医嘱，必要时作临时调整随时注意袖带的位置及松紧度，袖带不能漏气，每次测量前应该充分排气注意避免在动、静脉穿刺后测量血压长时间监测血压时，注意更换肢体根据病人年龄选择袖带（成人、儿童、新生儿）,血压可分为,1 收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压2 舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP3
15、脉压：即SBP-DBP。正常值为3040mmHg4 平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血管阻力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP),NIBP监护的注意事项,1.选择合适的袖带,2.连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅,3.袖带缠绕位置适当，保证记号正好位于肱动 脉之上；松紧度适宜。,4.测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置,5.不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带,袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50-80%,6.对需要频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，必要时应更换测量部位。,7、长期测压应经常观察远端肢体
16、血运,适合病人类型的血压袖带尺寸（标志线）,血压袖带的位置与连接,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准,动脉符号对准动脉血管,NIBP,NIBP的优点是：1.无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握3.适应范围广4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力5.与其它测压法相关良好NIBP的缺点1.不能连续测压2.无动脉压波形显示3.低温是外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压是均影响测量结果,对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。,呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，
17、这对于新生儿特别重要。,呼吸（Resp）,心电电极的位置与连接,推荐的电极的位置,对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波（胸式与腹式）,中心静脉压监测（CVP）,概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：512cmH2O低（2-5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15-20）：右心功能不佳,CVP值的临床意义CVP的正常值为510cmH2O因此CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关1520 cmH2O;表示右心功能不良CVP的绝对值并不反映血管
18、内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。,经皮血氧饱和度监测：用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患儿指(趾)端，监测到患儿指(趾)端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。2.注意事项：第一，使用时应固定好探头，尽量使患儿安静，以免报警及不显示结果。第二，因为探头为红外线或红射线，所以照蓝光的患儿应将探头覆盖，避免直接照射，损伤探头。第三，严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性。,脉搏氧饱和度监测,临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧饱和度了解氧分压间接了解病人PaO2
19、高低，以便了解组织的氧供情况。正常值 SpO2=HbO2/(HbO2 Hb)100%正常值：96-100%当PaO2 100mmHg时SpO2不再升高；PaO2 90mmHg时，SpO2较敏感，PaO2特别60mmHg时 SpO2下降更为迅速。,血氧探头的位置与连接,探头的位置与方向,小儿与新生儿采用的专用探头（方向与连线的固定）,SPO2监护的注意事项,1.不要在同一肢体上同时进行SpO2和 NIBP 的测量2.不要长时间在同一手指测量,2h更换血氧饱和监测夹，并观察指端状况。3.要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。4.严重低血压、休克等末梢循环灌注不良和皮肤角质过厚、指
20、甲过长时，可影响结果的准确性。,有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位,探头的位置与方向,探头位置,故障排除,ECG无波形,心电波形杂乱,呼吸信号太弱,SpO2无数值/不准确,NIBP测量值不准确,常见故障,常见的干扰ECG及解决方法,呼吸监测,问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准解决方法：水平安放RA和LA，对角安放RA和LL 1、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。2、呼吸监护不适应于活动幅度很大或 呼吸运动不明显的病人，因为这可 能导致错误的报警。,呼吸不准或呼吸率
21、为零故障分析,正常呼吸波,肥胖病人或电极位置不对,非呼吸运动,无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异，可能的原因有：袖带配置不合适（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖带绑扎的位置不适宜。病人心率过快、过缓或心律不规则。测压时病人肢体移动、躁动、颤抖或痉挛。,无创测压常见故障分析,血压测不出,袖带的松紧程度不对,导气管通畅不能缠结,袖带的位置与方向不对,袖带被身体压住了,血氧测不出或报探头脱落,探头的位置与方向不对,运动干扰,传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体,强光环境或有指甲油,其它SpO2测量影响因素,肢体温度过低 末梢循环不良运动干扰 等,监护仪的保
22、养与消毒,监护仪放置于通风、干燥处。接净化电源保持电压（22022）V，减少与高功率电器一起使用。保持仪器外部清洁无尘，定期用非腐蚀性洗涤剂清洁仪器的外壳和电缆线，注意勿让液体流入机器内部。,监护仪的保养与消毒,避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停仪器时，摘除监护电极扣即可，不必关机。显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。工作人员操作前洗手，修剪指甲，以免损坏触摸按键或荧光屏。当打印的心电图带太淡或深浅不一致，用沾有酒精的棉球清洗打印头表面，去除上面残留的纸屑。,监护仪及各导联线的整洁床边导联线的有序摆放姓名一致性、准确性音量适宜，尤其是夜间患者卧位舒适，在一定的活动度内不受影响各项
23、指标测定有效（切忌干扰波）及时发现异常,监护仪的故障未能及时发现病情变化费用操作不熟练沟通无效（相关知识欠缺）巡视不到位噪音,充分沟通责任心-加强巡视基础理论及操作的熟练掌握（规范）及早发现病情变化，并报告医生注重细节（噪音、舒适性）费用的准确性、明了性记录的完整性和准确性原始记录的留存,皮肤的护理 护士要经常观察仪器接触的局部皮肤和肢体情况，定时更换接触部位，减少对患者造成的不适。对己出现过敏症状者除更换部位贴电极片外，还在过敏部位涂皮炎平或活力碘，保持皮肤的清洁、干燥以减轻症状。心理护理 心电监护病人的心理主要表现在两个方面患者一方面焦虑、恐惧，过多探听了解自已病情，看见自已的心电图波型改
24、变或异常，不加分析，知识片面，一知半解，顾虑重重，表现为心神不定，烦燥不安，紧张等；二方面由于监护导线制约了身体的活动，导致病人活动受限，不能过多地更换体位，难以保持一种舒适的姿势，使患者产生烦燥，压抑感护士应注意安慰患者，改善环境，给患者创造一个舒适、安全、安静的环境。耐心解释，满足患者知识缺乏的需求，向病人讲解监护仪的工作情况，性能以及监护仪对病情观察，协助治疗有着极其重要的作用，使病人理解并配合治疗。,心电监护病人护理要点,宣教工作的落实 大多数的心电监护仪的文献资料注重于介绍监测仪的使用技术，而未顾及病人对心电监护仪的了解。对不同文化程度的病人在护理宣教中要用不同的护理宣教方法，有针对
25、地指导病人认识自身疾病。介绍监护仪的使用目的，用途及安全性。而且对病人宣教的同时对家属的宣教也很重要，在对病人进行心理护理的同时，应对病人的家属进行必要的讲解。安全的保证 减少病房噪声，创造安静舒适环境，护理治疗尽量集中进行心电监护的报警音夜间尽量调低，调好上下限警报警界限，连续监测血压的患者，必须做到每班放松1-2次，病情允许时，最好间隔6-8小时更换监测部位一次，防止连续监测同一部位给患者造成不必要的皮肤损伤及肢体坏死。手指血氧饱和度的监测，防止指（趾）端血循障碍引起的青紫、红肿等现象的发生，,阅读心电图图形 监护人员必须具备较扎实的心电学知识，才能作出正确的护理诊断 阅图要有系统性，主要从以下几个方面分析：患者心房与心室频率，心跳的节律是否规整；有无P波存在，P波与QRS波群有无关系；QRS波群是否正常等。,正确管理导联线,整理各导联线，预留一定长度供病人翻身活动，其余整齐绕成线圈固定在一起。这样可以保护导线，延长使用寿命。保证病人床边整洁。,严禁全部关闭心电监护报警！,抢救病人时先连接血氧饱和度探头！,
