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1、急性脑梗死静脉溶栓流程,浙江省中医院 神经科 代建峰,我国每年新发脑卒中患者200万1,现存脑卒中患者至少700万1,高发病率,高致残率,高死亡率,我国第一位死亡原因1,每年新发脑卒中至少200万1,1.中国心血管病报告2008-2009,Company Logo,中国卒中防治：任重而道远！,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,患者人数,未来20年，卒中患者人数将增
2、加近4倍,缺血性脑卒中急性期治疗现状,平均年龄65.012.6岁男性 60.7%,Stroke 2011;42:1658-64,Title in here,急性脑梗死诊断和治疗：规范化,Step 1,缺血性卒中的规范化诊断：病因诊断,规范化治疗：急诊流程和预防方案,从规范化理念到组织化管理,Step 2,Step 3,第一步：卒中的规范化诊断,缺血早期征象,MCA高密征,豆状核模糊,缺血早期征象,脑沟消失,分水岭梗死：低灌注,前分水岭,后分水岭,内分水岭,禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗补液治疗：晶体、胶体结合,12,规范化诊断,分型诊断,Gao S,et al.Frontiers in Neu
3、rology 2011;2:1-5doi:10.3389/fneur.2011.00006,缺血性卒中,大动脉粥样硬化(LAA),心源性(CS),穿支动脉病变(PAD),其他原因(OE),原因不明(UE),主动脉弓,颅内/外动脉,载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,低灌注/栓子清除减少,混合机制,2011 中国CISS分型,缺血性卒中患者应积极完善血管学检查,颈部血管彩色超声经颅多普勒超声（TCD）经食管心脏超声（TEE）CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA)数字减影血管造影（DSA）,第二步：缺血性卒中的规范化治疗,基础治疗管理,基于病因和发病机制的二级预防,时间就是大脑
4、：急性期的再灌注治疗,基础治疗管理,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,控制危险因素,阿司匹林,高血压吸烟糖尿病心房纤颤其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食及营养缺乏体力活动肥胖代谢综合征饮酒过量高HCY血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症,推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防(I,A)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高的女性预防首次卒中(II,B)。不推荐阿司匹林用于低危人群(A)。无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围 动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林(B)。,基础治疗管理,一般处理,神经保护,吸氧与呼吸支
5、持,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,心脏监护与心脏病变处理,体温控制,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制血压,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,控制血糖,准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg24 h内降压需谨慎收缩压200 mmHg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗，并严密观察如病情平稳，发病24 h后可开始恢复降压治疗低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制血
6、压,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,控制血糖,血糖超过11.1 mmoL/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8 mmol/L时给予10-20葡萄糖口服或注射治疗,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤/抗凝,缺血性脑卒中发病3 h内(I,A级)和34.5 h(I,B级)的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤/抗凝,对于不符合溶栓适应证且无
7、禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300 mg/d(I,A)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I,B)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III,C),发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤/抗凝,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I,A)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(IV,D)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I,B)不适合溶栓并
8、经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗(II,B),发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,时间就是大脑急诊处理!,大脑的生理特点,大脑的重量约占整个人体的5%，但需氧和需要血液的供应约占人体20%-25%。大脑缺血5秒钟会导致意识的丧失；缺血30分钟会导致脑组织的不可逆损害。,缺血性脑血管病的病理生理,Core 不可逆组织损害,Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救,Benign Oligemia 血流减少，但是无梗死危险,Time is b
9、rain,脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞,没有再灌注,及时再灌注,缺血半暗带,超急性期治疗的目标,最佳治疗要求快速评价和早期干预,静脉溶栓(rt-PA 0.9mg/kg)血管内治疗 动脉内溶栓机械取栓,最小化神经功能缺陷，预防卒中相关的死亡,主要治疗：再灌注,针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效的治疗7,7.BMJ.2000;320(7236):692-696.8.Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,针对血栓的特异性溶栓治疗,血管再通恢复缺血区脑灌注8,减少或防止缺血区脑死亡8,减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关的死亡8,国内外指南一致推荐应用
10、rt-PA静脉溶栓治疗急性期脑梗死,急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图,患者就诊,门急诊接诊,卒中小组会诊,实施溶栓操作,溶栓后阶段,急性卒中救治“黄金一小时”,中国指南要求进院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,个体化处理,结合
11、新的进展,综合患者具体病情,基础治疗管理,发病前（一级预防）,急性期,发病后（二级预防）,缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石,ASA、ESO、中国指南联合推荐,Antihypertensive降压,Statins 他汀,Antiplatelet抗血小板,急诊病人到达急诊室,神经内科急诊室,急性卒中起病4.5小时内,溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查,急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检,放射科优先为溶栓病人进行检查（20min）急诊检验科优先溶栓病人血标本检查(30min),急诊分诊,神经内科医生急诊评估,神内急诊医生开血液及影像学检查申请单,溶栓绿
12、色通道开启,病房溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与家属谈话、签署溶栓知情同意书,溶栓小组成员联系病房护士提前准备,溶栓小组与家属谈话 签署知情同意书,跨学科合作,知情同意,快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中,症状2,症状3,言语含糊不清,症状1,Ann Emerg Med 1999；33：373,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持10秒,重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮,院前脑卒中的识别,卒中？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-1
13、52,Company Logo,跨学科合作,溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间,结 论,指南为我们提供了基础治疗方案需要针对病因和发病机制进行的二级预防超急性期的再灌注治疗真正实现时间就是大脑,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,第三步：从规范化理念 到组织化管理到持续化改进,建立院内卒中规范急诊管理体系基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间,目标：优化流程、多学科协作、控制DNT60分钟,排除禁忌症
14、(3小时，3-4.5小时)规范剂量(0.9mg/kg)，用法溶栓后血压、NIHSS评分监测溶栓后颅内出血的分型和处理抗血小板或抗凝药物的启动,规范rtPA静脉溶栓,卒中组织化治疗流程Kennedy et al.Current Neurology and Neuroscience Reports,2004,识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法,总 结,缺血性卒中的规范化诊断：病因诊断,第一步,规范化的急诊流程和预防方案,第二步,组织化管理和持续性改进,第三步,缺血性卒中治疗和预防任重而道远！,规范化诊治的理念+组织化管理的模式很重要！,Thank You!,
