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1、外科学,第三十三章 结肠、直肠与肛管疾病,外科学（第7版）配套课件,第三十三章 结肠、直肠与肛管疾病,第一节 结肠、直肠肛管的解剖生理 第二节 结肠、直肠及肛管检查方法 第三节 先天性巨结肠（自学）第四节 先天性直肠肛管畸形（自学）第五节 直肠息肉（自学）第六节 肛裂第七节 肛管直肠周围脓肿第八节 肛瘘第九节 痔第十节 结肠癌第十一节 直肠癌,1.掌握肛裂、痔、结肠癌、直肠癌的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉直肠肛管周围脓肿、肛瘘的临床表现、诊断和治疗；肛裂及痔的预防措施。3.了解直肠和肛管疾病的检查方法；先天性巨结肠的临床表现和治疗；不同类型先天性直肠肛管畸形的临床表现。4.具有对结直肠和肛管
2、疾病的患者通过病史询问、肛门指诊、借助肛门镜等辅助检查手段进行诊断及鉴别诊断并制定治疗计划的能力。,目 录,学习目标,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,一、结肠结构,回盲肠,回盲肠,二、直肠肛管结构,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,注意：齿状线和肛管直肠环的临床意义,三、结肠、直肠动脉供应,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,四、结肠、直肠静脉回流,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,五、结肠、直肠淋巴回流,六、齿状线的意义,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,七、直肠肛管周围间隙,第一节 结肠、直肠及肛管的解剖生理,第二节 结肠、直肠及肛管的检查方法
3、,一、检查体位,肛门视诊：观察肛门及周围有无脱出物、瘘口、脓肿、脓性便迹、外痔、疣、肛裂等。直肠指诊：应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。是肛管直肠疾病重要的检查法，如有肛裂、肛管周围感染应暂缓检查。肛镜检查：观察粘膜有无充血、出血、溃疡、糜烂、松驰等，有无息肉、肿块，肠腔内有无积血，齿线处有无乳头肥大、内痔、肛瘘内口。局部炎症、肛裂、月经期应暂缓检查。记录：顺时钟定位法。,第二节 结肠、直肠及肛管的检查方法,二、检查方法,第六节 肛裂,齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性小溃疡，方向与肛管纵轴平行，多位于肛管后正中线，青中年人多见。,一、概念,
4、二、病因和病理,三、临床表现,1.疼痛主要症状（疼痛剧烈，呈典型的周期性）2.出血大便带血或滴鲜血，大出血少见3.便秘既是病因，又可因疼痛不敢排便而加重，便秘又 可加重肛裂，恶性循环,根据典型的临床病史、肛裂“三联征可确诊,四、诊断,注意：肛裂病人禁止肛诊和肛镜 检查。,第六节 肛裂,原则软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌 痉挛，促使局部愈合。,1.非手术治疗:（1）口服缓泻剂，使大便松软、润滑。（2）热水坐浴。（3）扩肛疗法。2.手术治疗:（1）肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。（2）肛管内括约肌切断术。,第六节 肛裂,五、治疗,第七节 肛管直肠周围脓肿,一、概念,二、病因,三、分
5、类,肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿,直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。,在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。,坐骨直肠陷窝脓肿全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。,肛门周围脓肿,第七节 肛管直肠周围脓肿,四、临床表现,肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形
6、成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。,1.未形成脓肿时，采用非手术治疗:（1）抗菌药物（2）温水坐浴（3）局部理疗（4）口服缓泻剂或石蜡油，减轻排便时疼痛。2.脓肿一旦确诊，需手术切开引流。,五、治疗,第七节 肛管直肠周围脓肿,1.根据瘘管数目分（1）单纯性肛瘘（2）复杂性肛瘘 2.根据瘘管位置的高低分（1）低位肛瘘（2）高位肛瘘 3.根据瘘管与括约肌关系分为（1）括约肌间瘘（2）经括约肌瘘（3）括约肌上瘘（4）括约肌外侧瘘,第八节 肛瘘,一、概念,肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。多继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见。,二、分类,三、临床表
7、现,1.症状 外口有脓性、血性、粘性性分泌物为主要表现，局部皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。2.体征 肛周皮肤上可见单个或多个外口，挤压时可有脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。,第八节 肛瘘,四、诊断,根据患者典型的临床表现和查体所见，诊断不难；但需要肛门镜或探针检查以寻找和确定内口。,第八节 肛瘘,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔,第八节 肛瘘,瘘管切开术：低位肛瘘肛瘘切除术：低位肛瘘，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法：高位单纯性肛瘘。不发生
8、收缩失禁,必需手术，原则切开瘘管，敞开创面，促使愈合,五、治疗,第八节 肛瘘,第九节 痔,一、概念,二、病因,指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团。,（一）解剖因素（二）肛垫增生和下移（三）诱因（饮酒、辛辣饮食刺激等）,内痔的分度,1.内痔,2.外痔,3.混合痔,直肠上静脉丛曲张，齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。内痔分四期。,直肠下静脉丛曲张，齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。血栓性外痔最常见。,直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。,三、分类和病理,第九节 痔,1.内痔：主要症状是无痛性便血。（1）便血：大便带血、无痛，喷射状。（2）痔
9、块脱出：内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。（3）疼痛：单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。（4）瘙痒：分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。,四、临床表现,第九节 痔,2.外痔：多表现为疼痛（1）单纯性外痔：异物感（2）血栓性外痔：剧烈疼痛，肿块短期长大。（3）结缔组织外痔：是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。,四、临床表现,第九节 痔,五、诊断,主要根据病史、临床表现和痔的检查。,炎性外痔,混合痔伴肛乳头肥大,内痔伴出血,血栓性外痔,第九节 痔,1.一般治疗 保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用
10、栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。2.硬化剂注射 适用、期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。3.胶圈套扎法 适用于、期内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,六、治疗,第九节 痔,4.手术治疗(1)痔单纯切除术：适用于、度内痔和混合痔。(2)吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）：主要适用于、度内痔、环形痔和部分非手术治疗失败的度内痔。(3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者。,六、治疗,第九节 痔,第十节 结肠癌,一、病因,癌前疾病,膳食和运动,遗传,1.腺瘤2
11、.溃病性结肠炎3.克罗恩病,1.高脂饮食2.高蛋白3.低纤维素4.低体力活动,1.结肠癌家族史2.家族性肠息肉病,病理与分期,大体形态分型,组织学分型,第十节 结肠癌,二、病理分型,A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移,二、病理临床分期(Dukes分期),第十节 结肠癌,(1)排便习惯和粪便性状的改变为最早症状，排便次数增加，粪便不成
12、形或稀便、血便、粘液脓血便，腹泻与便秘交替出现。(2)腹痛定位不准的持续性隐痛，不适或腹胀感。(3)肿块位置取决于癌的部位，质地坚硬，表面不光滑，与周围组织粘连(4)肠梗阻症状腹痛、腹胀、便闭(5)全身症状贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现黄疸、腹水、肝大、恶病质等表现。,三、临床表现,第十节 结肠癌,辅助检查：便潜血检查 纤维结肠镜检查 钡剂灌肠或气钡双重对比造影 肿瘤标记物（CEA、CA-199）腹部超声、CT等,中年以上有排便习惯改变、不明原因腹部隐痛、消瘦、贫血、腹部肿块、大便习惯改变等表现者，需进一步检查，以期早发现、早诊断、早治疗对40岁以上具有高危因素者应进行长期随访，定期体检
13、,四、诊 断,第十节 结肠癌,五、治 疗,以手术为主辅以化疗和放疗的综合治疗,常规术前准备；手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂；术前晚和术日晨清洁灌肠；口服肠道抗菌药物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。,1.术前准备,（一）手术,第十节 结肠癌,2.结肠癌根治手术,右半结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,横结肠切除术,第十节 结肠癌,（二）化学治疗：是根治手术的辅助治疗方法，用于根治术后、DukesB、C期结肠癌。一般以选择氟脲嘧啶为主，常与其他化疗药物联合应用。（三）放射治疗：术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率，术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。,五、治 疗,
14、第十节 结肠癌,（四）其他治疗：可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采用电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法。,五、治 疗,第十节 结肠癌,一、病因,遗传25%有家族史癌前病变直肠绒毛腺瘤、家族性肠息肉病、慢性直肠慢性炎症饮食高脂、高蛋白、低纤维饮食,第十一节 直肠癌,二、病理,同结肠癌,(1)排便习惯和粪便性状的改变排便次数增多、里急后重、肛门下坠和排便不尽感等直肠刺激症状；破溃或感染时可有大便带血、黏液，甚至脓血便。(2)肠管狭窄梗阻症状大便变细或有凹槽；腹胀、腹痛、肠鸣音亢进、排便困难。(3)侵犯转移症状侵犯骶前神经可出现剧烈疼痛，侵犯膀胱出现尿频、尿急、尿痛，转移到肝时可出
15、现黄疸、肝大、腹水、恶病质等。,三、临床表现,早期常无明显症状，破溃或感染时可出现以下表现：,第十一节 直肠癌,辅助检查：便潜血检查 直肠指检（最重要）内镜检查 肿瘤标记物（CEA、CA-199）钡剂灌肠、腹部超声、CT等,根据病史、体检、内镜及影像等诊断不难，但多数病例常有不同程度的延误诊断。为早期诊断，须重视对高危人群的筛查。,四、诊 断,第十一节 直肠癌,1.根治性手术：,（1）腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）,（2）经腹直肠前切除术（Dixon手术),（3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）,2.局部切除术：,3.姑息性手术：,五、治 疗,（一）手术,第
16、十一节 直肠癌,五、治 疗,（二）化疗,1.给药途径：,2.药物：以选择氟尿嘧啶为主，配合其他药物联合化疗。,经肛门灌注；术中静脉分支置管；静脉用药；动脉灌注化疗等。,（三）放疗,术前可控制原发病灶，提高切除率术后降低复发率,（四）其他：电灼、温热、冷冻、激光、生物治疗、免疫治 疗、基因治疗、中药治疗等。,第十一节 直肠癌,结肠、直肠肛管疾病为临床常见病、多发病，主要包括结肠癌、直肠癌、肛裂、肛周脓肿、肛裂、痔等。通过本章节的精讲和点拨使要求学生能够掌握各种结肠、直肠肛管疾病的病因、临床表现、辅助检查、治疗原则，并能对临床病例进行分析判断，并提出处理原则。,章 节 小 结,患者，女，36岁，突感肛门剧痛，排便、走路、咳嗽时疼痛加剧。检查：肛门部有一圆形紫蓝色肿块突出，与周围分界清楚，触痛，初步诊断？,病例思考,病例思考-解析,2.鉴别解析 直肠息肉脱出无疼痛，内痔脱出无剧痛，肛周脓肿疼痛不是突发，肛旁无裂口也不是肛裂。本案患者突然肛门剧痛，排便，走路，咳嗽时疼痛加剧，检查发现肛门部有紫蓝色圆形肿块突出，考虑外痔性血栓。,1.该病例初步诊断为外痔血栓形成。,外科学（第7版）配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION,主编：龙明 王立义,
