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1、,急性有机磷农药中毒,护理疾病查房,了解历史,德国化学家格哈德施拉德博士于1936年成功地研制出毒性很高的有机磷化合物“塔崩”。由于意外事故，研究者中毒而出现一系列胆碱能危象。这才意识到塔崩对人体有巨大的毒性。此时化学战正处于盛行时期。塔崩很快用于军事战争并发挥了巨大的作用。所以在战争中使用过的杀虫剂便成了军用毒剂。由于塔崩在军事上的特殊用途，研究人员开始深入地研究塔崩的结构，在此基础上相继合成了一系列神经性毒剂。,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,按其毒性程度分类（LD 50）：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1
2、059）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫低毒：马拉硫磷。,毒 物 种 类,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,A,B,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径,毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,毒物的代谢：肝脏内浓度最高,中毒机制,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。,临床表现,毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌痉挛，括
3、约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短,呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊，尿、便失禁。,临床表现,临床表现,急性中毒的分级：,轻度中毒：毒蕈碱样表现为主。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。,中度中毒：除上述症状加重外，有肌颤，步态不稳。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。,重度中毒：昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,2迟发性神经病,急性中毒症状消失后23周，出现主要累及肢体远端的周围感觉和运动障碍。下肢重于上肢，发病与ChE抑制无关，与抑制神经病靶酯酶有关。,3中间综合
4、症：,发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死。,4局部损害：,过敏性皮炎，局部刺激症状,其他表现,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。,实验室检查,中毒救治,1.
5、清洗：,脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。,经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。,中毒救治,洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。体位：头低脚高左侧位；用清水洗可导致低血钾的发生，诱发中间综合症的发生。洗胃液按规定配置，必要时用温开水加口服补液盐反复洗胃，以防洗胃后出现电解质紊乱。,2.解毒治疗(1),阿托品与长托宁的区别：,使用长托宁
6、心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢,解毒治疗(2),胆碱脂酶复能剂氯磷定,解毒治疗(2),胆碱脂酶复能剂氯磷定,综合对症治疗：,中间型综合征的治疗：以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,急性有机磷中毒治疗总结,清除未进入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮肤、头发，轻泻剂的使用等。,即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用。如特异性或和非特异性解毒剂。,清：,解：,急性有机磷中毒治疗总结,即加速对进入血液中的毒物及其代谢产物的排泻。如利尿、血液透析、血浆置换等。,维
7、持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识等),排：,维：,病史,王会银，男性，40岁，因“呼吸费力、神志不清一天“，于8-1-19：30收住EICU，入院诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）中毒。入院时患者T36.6 P80次/min R25次/min BP115/61，SPO2：100%。神志昏迷，瞳孔对称约2.0cm，对光反射灵敏，刺痛无反应。呼吸较费力，予经口气管导管内5L/min给氧，ET距离23cm。腹软，全身皮肤干燥，无肌束震颤及流涎现象。留置尿管畅，尿色清。患者压疮评分11分，坠落/跌倒评分2分。既往有“胃病”10年，无规范治疗，无食物、药物过敏史。
8、,1急性意识障碍（昏迷）与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关l,4有发生营养低于机体需要量的危险 与病人不能进食及消耗增加有关,5有皮肤黏膜完整性受损的危险 与躯体移动障碍.昏迷有关,2不能维持自主呼吸 与有机磷农药对呼吸中枢的抑制有关,3清理呼吸道无效 与人工气道.气道分泌物增多有关,6有感染的危险 与机械通气.吸痰有关,护理措施（一）,1.病情观察：根据病人中毒程度的轻重，给予心电监护，动态观察病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。,2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气道，气管插管，人工呼吸机械辅助通气。,3.观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机
9、磷中毒的特征之一。,4.注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。,阿托品化和阿托品中毒,护理措施（二）,5.密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。6.留置导尿，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。,护理措施（三）,7.做好生活护理并预防感染：对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰时要注意吸痰管一次性使用，避免交叉感染。,8.加强心理护理：有机磷中毒的一个重要原
10、因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。,护理措施（四）,9.加强对中间综合征的护理,中间综合征是以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢肌肉和呼吸肌力减退或麻痹为特征的一组综合征。以肌无力、呼吸衰渴为突出病变。中间综合征一旦发生,应及时行人工辅助通气,呼吸机维持呼吸。以及使用阿托品、氯磷定,纳洛酮等治疗。机械通气是目前国内外唯一有效的急救治疗措施,有效给氧是救治成功的关键。,健康指导（一）,1.普及预防有机磷农药中毒的有关知识，向生产者、使用者特别是农民要广泛宣传使用时的注意事项,如喷洒时应遵守操作规程，加强个人防护，穿长袖衣裤和鞋袜，戴口罩、帽子及手套，,完工后用碱水或肥皂洗净手和脸，方能进食，污染衣物要及时洗净。农药盛具要专用，严禁装食品、牲口饲料等。,健康指导(二),健康指导(三),7.按时服药，告知服药后的副反应，如心率增快，体温升高等,8.三日内复诊,9.不适随诊,6.定期体检，测定CHE,5.出院两周内进 粗纤维饮食,4.适当休息,Thank You!,
