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1、“病种分值”付费方式下的医院管理,国内医保主要付费方式,一、医院概况二、“病种分值”出台的背景三、医院如何应对？四、我院取得的成效五、实践体会六、难点探索,提 纲,我院现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过的三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技术培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省级博士后科研工作站、南京医科大学附属医院、江苏省“十佳医院”。,一、医院概况,在 编 职 工：1444人正 高 人 数：119人副 高 人 数：206人博士研究生：67人（含在职）硕士研究生：315人 病区：40个 分院：5个,11.6万多平方的医院门急诊内科大楼即将竣工。建成后，医院的科室建制会更加齐全，整体规模
2、将达到超大型医院的标准。,2010年获“全国改革创新医院”荣誉称号 2012年，荣获“江苏省五一劳动奖状”，成功创建“国家级青年文明号”2013年，被评为“江苏省群众满意医疗机构”，荣获“全国五一劳动奖状”,两次荣获“全国卫生系统先进集体”称号 六次获得“市公共服务行业行风建设先进单位”殊荣 两次被评为“全国医院文化建设先进单位”连续27年荣获省级“文明单位”称号,近年主要荣誉,2000年，淮安市基本医疗保险实施“按实支付”的结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增长率达20%以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。为扭转医保管理的被动局面，2003年10月，淮安市实行总额控制下“病种分值
3、”付费方式改革。,二、“病种分值”出台的背景,2003年,2004年,2005年,分值概念模糊，结算比例迷茫。,2003年年终决算，医保费用基本返还，促使医院产生信心和希望，转变态度，积极配合。,2005年至今，医保费用控制进入平稳阶段，人均医疗费用增幅合理。,医院对新的付费方式认识的转变,转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，保存生存和发展能力。,三、医院如何应对？,积极参与医保中心病种分值方案的制定 与医保中心商定高额住院费用特例单议举措 住院病人临时离院实行网上登记管理获得医保中心认可“医保驻医院代表”的职责转变为
4、“配合定点医院对医保病人进行服务管理”,1、对外与医保中心建立良好的互动机制,第一、全院高度重视，增强自控意识,配备专职部门及人员，建立“垂直”管理模式 以“控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管理 合理控制医疗费用，长效管理，注重实效,2、对内转变管理模式，主动适应医保付费方式的改变,开展“第三方付费制度下的医院管理”专题培训,第二、建章立制，规范医疗行为,诊疗组医疗保险管理考核细则 患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度 工作人员违纪违规处理办法,建立“内外质控体系”成立内科、外科系统质量管理委员会 将
5、有关医保管理条款纳入病历质量督查指标 每月随机抽查病历，加强管理及评价 规范收费行为和物价管理 严格执行物价部门制定的收费标准 医保收费窗口严格把关，专职管理部门不定期检查,采取“按病种分值拒付费用的15%与各诊疗组绩效工资挂钩”的措施，控制人均费用增幅,运用PDCA循环法，认真检查“知情同意”、“三合理”等各项工作。,第三、改善服务理念，提高服务质量,医院服务理念,临床一线,医保患者,服 务,广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益,门诊,医保住院处,病区,产科,如何让羊跑的快?各具特色的医保政策宣传栏,“预防式”管理，杜绝违规行为,建立HIS系统查询界面，随时掌握医保政策调整信息 设计了“15天
6、内再次住院情况说明表”，主动把关“分解住院 及时做好“药品目录”更新工作 院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈医保有关数据及存在问题,上海零点调查查公司,满意度调查组,推进“三合理”规范,2010年医院综合满意度94.3%，在函调的全省60所医院中位列第四。获“2009-2010年度“江苏省价格诚信单位”称号。先后六年获得“全市公共服务行业先进单位”。,持续改善临床一线服务态度,零点公司2012年度服务满意度测评报告,聘请第三方“上海零点调查公司”进行患者服务满意度测评，全方位提高服务质量。,第四、控制重点环节，落实精细管理,严控药占比,细化临床科室药占比考核指标 实行月统计分析制度
7、 出台药占比奖惩措施 对药品消耗前十名采取临时“停用”措施,2012年9月诊疗组药占比考核表,药占比低于考核指标的诊疗组，予以奖励,药占比高于考核指标的诊疗组，扣罚绩效工资,抗生素专项治理,成立抗菌药物管理工作组、抗菌药物应用专家组、各科室合理用药评价小组 制定抗菌药物临床应用管理细则 经常开展抗菌药物专题培训 细化科室考核指标,一次性高值耗材管理,原则上只允许使用“国产”材料 使用“进口”材料和“贵重”材料，实行科主任提前申报制度 特殊科室实行科主任“扎口”管理,2013年6月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况,2012年我院医保患者一次性高值耗材使用情况,缩短平均住院日,2010年我院平均
8、住院日为14.52天，2012年下降至11.5天，下降了20.80%。,积极推广临床路径,急性胆囊炎急性心肌梗塞老年性白内障 脑梗塞腰椎间盘突出症,五个病种全省控制最低,九个病种全省后五位,甲状腺机能亢进结节性甲状腺肿前列腺增生胃恶性肿瘤急性胆囊炎急性心肌梗塞老年性白内障 脑梗塞腰椎间盘突出症,我院在全省三级综合性医院14个单病种人均住院费用控制的排名情况,全面推行信息化管理,了解任意时段各诊疗组医保病人人均费用、药占比和自付比,了解任意时段各诊疗组医保病人某一诊疗项目或药品、一次性材料等使用情况,建立医保结算数据分析反馈机制,实施月考核、季通报、年测评 每月调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改
9、。实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理控制医疗费用增长,2012年仅发生39例“误套”分值行为，占总出院人次的0.54%,病种分值扣分统计分析表,狠抓成本控制,树立员工成本核算正确观念 建立全成本核算体系 细化成本分配方案 合理确定成本分配系数 开展病种成本分析和项目成本分析 积极控制药品成本,积极开展双向转诊工作,签订“双向转诊”协议，完善双向转诊机制 严格执行医保病人市外转诊规定,医保业务量持续上升 人均出院费用得到合理控制 医保患者自付比下降 患者满意度提升，未出现一例“推诿病人”投诉 医保费用结算合理,医院保存了生存和发展能力 2010至2013年，我院连续三年被评为江苏省医疗
10、保险AAA级定点医疗机构,四、我院取得的成效,2010-2012年市直医保出院人数比较,医保患者服务量持续上升,2011年我院医保人均费用同比增幅为0.01%，2012年为2.60%，控制良好。2010-2012年在全市三级医院中医保人均费用最低。,医保人均费用增幅得到有效控制,2010-2012年市直医保出院病人人均费用比较,2010-2012年市直医保出院病人个人自付比情况,医保病人自付比逐年下降,医院和医保不是 的关系！医院和医保是利益的共同体，都是为参保人服务！审时度势、提高认识、积极应对！尊重互信，协作共赢，和谐发展！,五、实践体会,“基本医疗”概念的界定 医保报销“不封顶”的压力“药不养医”谁来养“双向转诊”有名无实,六、难点探索,解决问题的金钥匙,建立相互尊重、相互理解、相互支持、及时有效的“高水平”谈判机制！,和谐 平等 协作 共赢,愿 景,谢谢大家！,
