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1、老年性谵妄的基础与临床,典型病历：现病史,患者为82岁男性，主因不能入睡11天，胡言乱语、四肢僵硬8天入院。患者11天前着急生气后出现思虑过度，每晚彻夜难眠，无肢体活动障碍、头晕、头痛、发热。8天前，患者出现胡言乱语，说话不着边际，总用手指指点点，不认家人，诉“自己是玉皇大帝”，上述症状每日成波动性，以夜间为重，白天时患者尚可保持数小时清楚状态（回答问题切题，精神正常），每夜患者书写东西，诉为“天书”。,现病史,数天来症状逐渐加重，且患者“清楚状态”时间逐渐缩短，每晚书写的“天书”内容中文字性东西越来越少，符号性东西越来越多。被家人送至当地医院住院，查“头CT示双侧基底节区腔隙性脑梗死、脑萎缩
2、”，给予“长春西汀、奋乃静”等药物治疗，患者病情无好转，每日仍出现波动性精神症状，严重时大喊大叫、烦躁，且出现四肢僵硬、抖动，进食少，不能下地行走，骶尾部皮肤破溃,既往史,“高血压”10年，“2型糖尿病”7年，“脑梗死”1年，未遗留后遗症。,体格检查,T36.4，P98次/分，R20次/分，BP160/120mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，骶尾部可见66cmII度压疮。谵妄，回答问题不切题，喃喃自语，类似念佛经，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟等深，伸舌居中，颈稍抵抗。右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，双下肢肌力检查不
3、合作，四肢肌张力齿轮样高，可见双手轻微震颤，四肢腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。,辅助检查,头MRI示双侧基底节区、右侧丘脑、半卵圆中心及左侧放射冠多发小软化灶，双侧额顶深脑白质多发缺血灶；脑萎缩；颅脑磁共振动脉成像示脑动脉硬化。24小时动态脑电图示全导散在慢波。心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞，左房增大可能性。生化指标：血糖8.15mmol/L,余未见异常。,诊断,1、谵妄状态2、锥体外系反应3、高血压3级4、2型糖尿病5、骶尾部压疮,治疗经过,患者每日仍间断谵妄，尤以夜间为重，偶诉“自己是皇上，要见爱妃”，患者烦躁时，间断给予咪达唑仑、氟哌啶醇对症治疗，但患
4、者每次用药后均有锥体外系反应如不语、不能进食、四肢僵硬，间断给予异丙嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第10天，停奥氮平，换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症状，患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少，未再出现椎体外系反应，加量喹硫平片至200mg 1/晚，数天后，患者精神症状完全消失，可下地行走，复查脑电图正常，简易智能量表26分，无痴呆表现。遂出院。,一、老年性谵妄的概念,老年性谵妄是指由各种致病因素引起的老年人器质性脑综合征。（Hood 1876）,二、发生率,一）急性内、外科住院普通患者的谵妄发生率为10%-15%；二）老年人谵妄的发生率比40岁人群高4倍；,二、发生率,
5、三）Chisholm报导：老年住院患者某一时期内30%-50%发生谵妄；四）Bedford报导：5000例65岁以上老人的发生率为80%，65岁以上接受普外科手术后的发生率为10%-15%；五）北京安定医院任艳萍报导为：60岁以上老年住院病人谵妄的发生率为3.45%；,三、病因学,确切病因不明，但与下列因素密切相关 一）素质因素 二）躯体因素 三）心理因素 四）其他；药物因素、睡眠剥夺、感觉剥 夺等,一）素质因素,老年人脑及特殊感觉器官衰老，面对躯体、心理、社会紧张性应激容易出现认知功能解体，若加上脑器质性损害则更易发生谵妄。,引发老年谵妄的素质因素,1）丘脑下部神经核的衰老（如大脑皮质细胞损
6、害、树突减少、前脑皮质、海马和兰斑损害等）使老年人内环境保持稳定性的调节能力降低并发生生理节律性改变。,引发老年谵妄的素质因素,2）衰老，特别是脑变性疾病使中枢乙酰胆碱的合成减少，使正常记忆、学习、注意、警觉状态和睡眠-觉醒周期受影响，致使谵妄发生。,引发老年谵妄的素质因素,3）老年人、特别是老年痴呆患者，脑血流量和葡萄糖代谢均降低。,引发老年谵妄的素质因素,4）老年人衰老的脑组织对任何原因的低氧血症都有高度易损性，导致谵妄发生。北京安定医院任艳萍报导，老年谵妄患者的血氧饱和度及氧分压明显低于正常，认为血氧饱和度可作为老年谵妄患者的诊断及评估指标。,引发老年谵妄的素质因素,5）老年人因衰老导致
7、药物代谢机能下降或损害，结果老年人对药源性谵妄有高度易感性。,二）躯体疾患因素,心血管疾患；各种感染；代谢性疾病；脑血管病；酒精或药物中毒（利尿剂；镇静-安眠药；止痛药；抗组胺药；抗震颤麻痹药；抗抑郁药；抗精神病药及洋地黄类药）,三）心理因素,在躯体因素所致脑损害基础上，使老年人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性，尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生，家庭破裂等生活事件，更具致病性。,素质因素总括,老年谵妄病例中，80-95%可找到器质性病因素，其余5-20%的病因仍是难解之谜。,临床上常需鉴别的谵妄诱因,感染 I-Infection)退行性病变 W-Withdrawal急性代谢紊乱 A Acut
8、e metabolic创伤 T-Trauma中枢神经系统病理学改变 C CNS pathology缺氧 H-Hypoxia营养缺乏 D Deficiencies内分泌疾病 E-Endocrinopathies急性血管性病变 A Acute vascular毒素和药物 T Toxins and drugs重金属 H Heavy metals Andrew F.Angelino,老年性谵妄的易感因素,血管损伤(16)认知损害(MMSE24)日光(SUN)/铬(Cr)18 低危：0因素 中危：1-2个因素 高危：3-4个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,老年性谵妄的促发因素,躯
9、体约束 营养不良（体重下降5公斤）医疗急救3次以上膀胱导管使用 任何医源性事件 低危：0因素 中危：12个因素 高危：34个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,老年谵妄的促发类型,低风险类型：所有促发因素危险组的发生率为0者中度风险类型：1、低促发因素组的发生率为0者 2、中等促发因素的发生率为3.2者 3、高等促发因素的发生率为13.6者高风险类型：1、低促发因素的发生率为1.4者 2、中等促发因素的发生率为4.9者 3、高等促发因素的发生率为26.3者,引发或恶化老年谵妄的药物,具有抗胆碱能特征的制剂：cogentin（苯甲托品）、安坦、benedryl（苯海拉明）、三
10、环类抗抑郁药镇静安眠剂：苯二氮卓类药、巴比妥类药、ambien（思诺思）、抗心律失常剂：地高辛、普鲁卡因酰胺、利多卡因麻醉止痛剂：Percocet扑热息痛,Darvocet,Oxycodone（羟考酮）可待因其它：锂盐、丙戊酸钠、卡马西平、5羟色胺再摄取抑制剂,四、发病机理,四种假说神经生化假说应激假说信息输入障碍假说睡眠-觉醒周期障碍假说,一）神经生化假说,1）谵妄发生的基础是脑代谢的普遍降低（认知功能广泛损害，EEG弥漫性慢波活动）2）凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。（Blass认为脑氧化代谢的损害引起神经递质，特别是乙酰胆碱的合成减少，致使脑内相对缺乏是谵妄
11、发生的主要机制）3）震颤性谵妄患者的中枢性NE能活动增加，使患者脑内神经递质乙酰胆碱和NE的平衡失调导致谵妄。,二）应激假说,Kral（1975）提出的：老年谵妄是一种急性应激反应，这种反应是由血循环中皮质类固醇水平的异常上升和/或丘脑下部对皮质类固醇作用的易损性增加所介导的。有以下两种证据：,二）应激假说（证据一）,1）老年痴呆在应激反应时，血浆中可的松水平较正常老年人明显增高，且持续时间更长，更易发生谵妄。因为可的松对中枢脑系统的毒害作用引起谵妄。,二）应激假说（证据二）,2）老年人在应激时，肾上腺素及去甲肾上腺素水平升高，且持续时间较青年人更长，这些递质导致脑血流加速和氧的消耗增加，进一
12、步降低氧的张力，促使谵妄的发生。,三）信息输入障碍假说,1）完整的认知活动，需要一定的感觉兴奋水平，随着衰老，这一水平逐渐下降，使老年人对超负荷的感觉过于敏感，致使认知解体。反之，有人对老年人进行感觉剥夺也能引起谵妄。2）Cameron发现，夜间容易发生谵妄者，白天让呆在黑暗中，也可引发谵妄。是由于记忆损害时，患者只依靠连续不断的视觉信息输入，黑暗中此种视觉信息输入消失，故可引起空间定向障碍、焦虑和谵妄。,四）睡眠-觉醒周期障碍假说,1）夜间发生的谵妄是因患者突然从梦期睡眠转到觉醒状态，梦与觉醒交融在一起而引起谵妄。老年痴呆者夜间的谵妄是由1-REM（无肌肉松弛的眼快动睡眠）引起的。2）老年人
13、特别是有脑器质性疾病时，常有睡眠-觉醒周期的破坏，这在谵妄的病因学中起重要作用。,五、老年性谵妄的临床特征,一）是老年人相当常见的病理综合征和最常见的就诊原因之一。二）几乎每种躯体疾患均可引起老年谵妄。三）起病突然，病程较短（通常少于一个月）四）主要临床表现：广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍、和精神运动行为障碍；附加症状。五）病程短暂且呈波动性；六）结局：诊疗及时多可恢复，否则死亡率高。,一）认知功能障碍,1）广泛的认知功能损害是谵妄的核心症状 2）认知功能损害主要包括知觉、思维和记忆，其次是轻度的时间定向障碍，严重时有地点定向障碍。3）认知功能障碍的特点：同一天中严重程度具有
14、波动性；期间有明显的间歇期；夜间症状常常最严重；自身识别能力一直存在。,一）认知功能障碍（知觉障碍）,特点：知觉的鉴别力和整合力均降低，不能清楚区别知觉和意象、梦与幻觉；常见症状：视物显大、显小症，变形症；各种形式的错觉和幻觉，幻觉常以视、听幻觉混合存在；老年谵妄只有40%的患者出现幻觉，且一半在夜间出现；可体验到立体的、运动的、鲜明逼真的、自然大小的人或物体的意象；多数患者对幻觉有恐惧、愤怒的表情，并企图或作出逃避行为反应。,一）认知功能障碍（思维障碍）,思维结构解体、言语支离破碎，常见有：梦样意象体验；思维贫乏与不连贯；推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题的能力，有计划的活动能力均困难或
15、完全不能；常见有明显类偏执症状，40-50%的老年谵妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺激相关联的被害妄想。,一）认知功能障碍（记忆障碍）,记忆过程的识记、保持、再现和认知均可发生损害；注意力广泛降低使瞬时记忆受损；近记忆损害比远记忆损害更常见；可有不同程度的逆行性或顺行性遗忘；如不共患痴呆，远记忆可保持完整。,二）注意和觉醒障碍,过去习惯于将谵妄与意识障碍或意识模糊的概念相联系，并认为意识模糊是谵妄的基本症状；Lipowski（1983）认为意识模糊这一概念不确切，应以注意和觉醒障碍取代之。,二）注意和觉醒障碍（注意障碍）,主要是对刺激的警觉（警戒）、准备、注意的选择和指导均有障碍。表现为
16、：对刺激选择性反应的能力降低；保持注意的能力降低；随意改变注意和指导精神活动过程的能力降低;警觉（警戒）可异常提高或降低，选择性、有目的性运用注意力的能力持续降低；以上异常，成为认知功能解体的基础。,二）注意和觉醒障碍（觉醒与睡眠-觉醒周期障碍）,觉醒周期障碍是谵妄的主要特征，表现为：觉醒状态在白天减少，夜间异常增多；夜间睡眠断续而减少；睡眠与觉醒之间，梦与幻觉之间游移不定。,三）精神运动行为障碍：,具体表现为:活动过多或活动过少，同一天内可以从一个极端转向另一个极端；一般是白天活动减少，夜间活动过多；震颤，如扑翼样震颤和舞蹈样运动均可发生，特别是代谢性疾病或药物戒断时的谵妄更多见。,四）附加
17、症状,各种情感障碍：恐惧、淡漠、愤怒、抑郁；植物神经系统、特别是交感神经系统 过度兴奋在恐惧或活动过度时可附带 发生，表现有面色潮红、瞳孔散大、心动过速、出汗、大小便失禁等。,老年性谵妄病程与结局的特点,老年谵妄多在夜间起病；一旦谵妄发生，数小时或数天内急剧进展，重者短期内死亡，残存者1月内康复；少数病例进入痴呆状态；入院时认知功能损害严重者，结局差；反之,早期发现、早期治疗预后较好。,六、鉴别诊断（与老年痴呆的鉴别）,老年痴呆与老年谵妄明显不同，鉴别要点为：1）老年痴呆是慢性脑器质综合征，老年谵妄为急性脑器质综合征；2）前者隐渐起病，病期长，常历至数月、数年；后者病期短，数小时、数天，最长一
18、个月；3）前者病程进行性加重，一天内症状相对稳定，无起伏波动，后者与此相反；4）前者注意、警觉常无损害，定向力完整，后者相反；5）前者有远记忆力及一般常识损害，后者有瞬间及近记忆损害；6）前者有睡眠障碍，但无后者的睡眠-觉醒周期失调；7）在原发性退行性痴呆患者中，常缺乏躯体疾病或药物中毒的证据，但后者常有。,老年痴呆所伴谵妄的特点,1）无复杂的幻觉、梦样心理活动及虚构 症；2）常表现情感淡漠、阵阵吵闹不安；3）记忆及一般常识和思维能力有些缺陷；4）痴呆患者的认知功能如出现急性或波动 性恶化，提示有谵妄发生。,六、鉴别诊断（与假性谵妄鉴别）,1）假性谵妄是指无器质性原因的类谵妄样暂时性认知功能障
19、碍，如“急性精神错乱性精神病或状态”、“急性谵妄性躁狂”、“心因性谵妄”等均属假性谵妄。特别是既往有精神病史的老年人，容易以假性谵妄作为诸多精神病的症状表现，如情感性精神障碍、精神分裂症，急性应激障碍等。,六、鉴别诊断（与假性谵妄鉴别）,2）假性谵妄的临床特征：临床上可具有谵妄的特点和特征，但缺乏躯体疾患和神经系统的症状和体征，缺乏相应的实验室检查依据；假性谵妄患者可表现出认知功能的矛盾现象，如称不知身在何处，但时间定向完好，还能分清周围道路；在阿米妥催眠下，询问时患者显示认知功能正常；EEG检查正常。,七、治疗原则（一）,一）首先针对基础的病因进行治疗；二）减量或停服原有各种药物；三）对症及
20、支持疗法，维持水、电解质平 衡及营养供应；四）保证患者所需的适当环境感觉刺激，但应避免同时输入两种剧烈的感觉信号；,七、治疗原则（二）,五）良好的护理；六）用羟基安定15-30mg协助睡眠，但因所有镇静催眠剂均可加剧精神错乱，故剂量要小；七）对伴激越患者，可给氟哌啶醇0.5-5mg肌注或口服，每日两次，以控制兴奋；八）对伴有幻觉或妄想等精神症状者，可短期小剂量使用非典型抗精神病药物，如思瑞康、奥氮平、维思通等。,七、治疗原则（三）,九）正确理解抗精神病作用与镇静作用概念的区别 十）正确运用具有正静作用的药物 十一）避免使用抗胆碱能药物,阻断,5HT,2A,受体,:,-,调节多巴胺的释放,减轻,
21、EPS,-,改善阴性症状,情感症状,-,副反应,:,EPS,高催乳素血症,阻断,D2,受体,:,-,抗精神病作用,D,2,新型抗精,神病药物,5HT,2A,新型抗精神病药物的作用机制,Stahl SM，Martin Dunitz Ltd.1999,主要通过拮抗D2受体及5-羟色胺受体，发挥抗精神病作用,镇静作用在谵妄治疗中的地位,对谵妄状态的治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静药使用不当可能会加重谵妄症状需要镇静时，推荐使用的镇静剂为：苯二氮卓类：咪唑安定(midazolam)、劳拉西泮(罗拉，Lorazepam)及安
22、定(diazepam)丙泊酚(广泛使用的静脉镇静药物),中国重症治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006),抗精神病药镇静作用的比较,Richelson E,临床精神病学杂志1996;57(suppl 11):4-11,亲和力,7.1,0.053,4.8,9.1,11,14,36,0,10,20,30,40,苯海拉明,氟哌啶醇,维思通,奋乃静,喹硫平,氯丙嗪,奥氮平,氯氮平,2.0,H1受体阻断比较,八、奎硫平治疗谵妄综合症,是有效的药物选择多种药物同时使用时安全性高起始剂量为2550mg/d，平均剂量100mg200mg/d不良反应主要是过渡镇静（与剂量相关）,九、奎硫平治疗谵妄综合症的
23、临床研究（一）,Pae等人的前瞻性研究治疗22例谵妄患者平均剂量127.172.2mg/d平均治疗时间8.54.5d结果:DRS-R-98评分治疗前后有显著改善,21.83.2对9.33.8 CGI-s评分治疗前后亦有显著改善,4.90.8对2.11.1没有病例出现EPS,仅有两例出现轻微的过渡镇静 Pae CU,Lee SJ,Lee CU,et al.A pilot trial of quetiapine for the treatment of patients with delirium.Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004;19(2):125-127,奎硫
24、平治疗谵妄综合症的临床研究(二),Torres 等人的两个个案报告一例为63岁男性白人,因同时使用多种药物发生药源性谵妄,渐停各种药物,并通过胃管给奎硫平25mg bid。5 天后临床症状缓解，并停用奎硫平。第二例是37岁女性患者，因颅脑外伤合并尿路感染发生谵妄，给奎硫平25mg/qn,必要时每6小时口服或肌注氟哌啶醇1mg以控制激越症状。第二天患者睡眠周期即恢复正常，第三天患者病情稳定，未再使用氟哌啶醇，1周后DRS评分明显下降停用奎硫平。以上病例显示,小剂量奎硫平可用于治疗谵妄 Torres R,Mittal D,Kennedy R.Use of quetiapine in deliriu
25、nm:case reportis.Psychosomatics 2001:42(4):347-349,奎硫平治疗谵妄综合症的临床研究(三),Kim等人的研究观察了奎硫平治疗老年谵妄（平均年龄747岁）的疗效结果发现，有躯体疾病的老年患者，即使在合并多种治疗药物的同时加用奎硫平治疗谵妄，同样也是安全有效的，并且在精神症状控制后继续奎硫平维持治疗仍是必要和安全的。Kim KY,Bader GM,Kotlyar V,et al.Treatment of deliriunm in older adults with quetiapine.J Geriatr Psychiatry Neurol 2003
26、:16:29-31.,奎硫平治疗谵妄综合症的临床研究(四),Lee等人的前瞻性、开放、随机研究比较阿米舒必利与奎硫平治疗谵妄的疗效结果发现，在评分、疗程等方面无组间差异，且都安全有效。Lee等发现，药物治疗时间的长短与患者的睡眠质量与数量呈负相关，提示可通过观察睡眠情况来预判奎硫平的给药时间，以此调节药物剂量。另一发现，个别患者采用氟哌啶醇或利培酮治疗效果不佳或有较严重的EPS，提示与CYP450酶通道代谢基因缺陷有关，而换用奎硫平后有效（因为该药主要由3A4通道代谢）Lee KU,Wang YW,Lee HK.Amisulpride versus quetiapine in the treatment of delirinm:a prodpective randomized open tial.Int Clin Psychopharmacol 2005;20:311-314.,谢 谢,
