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1、概况,急性心肌梗塞(AMI)在西方社会是最为常见的一种疾病 发展中国家也正以惊人的速度增长着 冠心病也成为影响人群健康的主要疾病 急性心肌梗死则是造成冠心病人死亡的主要原因 及时地发现急性心梗病人并及早采取溶栓及其相应的介入 治疗是挽救病人生命的关键所在,名词简介,心肌梗塞(MI)冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,名词简介,急性心肌梗塞(AMI)冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临
2、床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，是冠心病的严重临床类型，病情危重，死亡率高。心肌损伤 伴心肌细胞坏死的疾病 如 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 心肌炎等,心肌标志物,定义 心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成所释放的物质 分类 心肌酶谱 Cardiac enzymes结构蛋白 Structural proteins氧结合蛋白 Oxygen-binding proteins,心肌酶谱（肌肉损伤均可导致此3种酶升高）肌酸激酶 creati
3、ne kinase(CK)天门冬氨酸转氨酶 aspartate aminotransferase(AST)乳酸脱氢酶 lactate dehydrogenase(LD)结构蛋白 cardiac troponin I(cTnI)（特异）cardiac troponin T(cTnT)（骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高）氧结合蛋白 肌红蛋白 myoglobin（骨骼肌损伤可产生 非特异）,分类,心梗后血中主要心脏标志的动态变化,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶,心肌标志物
4、发展历史,1989年 诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（cTnT）试剂诞生1992年 cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I（cTnI）,cTn试剂的发展,急性心肌梗死的诊断,早期标志物 6小时内血中升高 肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同功酶 CK-MB）目前临床公认的早期指标仅Mb和CK-MB Mb 广泛存在于心肌 骨骼肌当中 骨骼肌损伤可影响其特异性CK-MB 发病36-48小时后恢复至正常值 非特异,WHO诊断标准-AMI,1979年 世界卫生组织(WHO)制定了AMI的诊断标准 下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为AMI 有剧烈而持久的胸痛史 明确的心电图改变 包括ST段
5、抬高和异常的Q波出现 系列酶的水平的改变（CK-MB）早期浓度升高 随后恢复正常浓度 2000年ESC和ACC新标准与WHO标准有所不同,CK-MB的局限性,CK-MB在AMI诊断参考方面仍存在两个限制因素 并非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量(13%)的CK-MB,这样手术和外伤也会影响CK-MB的水平。更为重要的是，CK-MB的早期释放时相也限制了它在心肌梗塞疾病中的应用;时间区段比较狭窄，36-48小时后恢复至正常值。,新动向 临床实践 科学研究 流行病学调查,肌钙蛋白升高患者达不到WHO诊断标准(既无明显异常ECG也没有诊断意义的CK-MB升
6、高),他们仍然死亡或像MI患者一样的糟糕。根据临床观察，在ACS背景下肌钙蛋白轻度升高患者的预后远没有肌钙蛋白正常的患者好。,心肌损伤标志物与心肌梗死诊断标准修订,ESC和ACC于2000年联合发表文件 重新修订MI的诊断标准 文件建议：MI诊断修订标准中最重要的是将检测到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊断MI急性发病的必要条件。文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可被认为是MI。按照这一概念，以前被认为是稳定或不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的MI。Anon:Eur.Heart J.2000;21:1502-13,CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”已广泛应用
7、多年（1979 WHO）随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTn被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断金标准,“金标准”的更替,肌钙蛋白I的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式 抗体识别位点（抗原决定簇）,肌钙蛋白I的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa肌钙蛋白T 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa肌钙蛋白C Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分
8、子量 18kDa,三种亚基结合情况,在Ca2+存在的情况下 cTnC与Ca2+结合后构型发生变化 与cTnI的结合增强 Ca2+浓度低或cTnC未与Ca2+结合时 cTnC和cTnI之间的结合比较松散 cTnI-cTnT的结合相对较弱,心肌肌钙蛋白的组织含量 cTnI 5mg/g湿重组织 cTnT 10.8mg/g湿重组织 CK-MB 仅1.4mg/g湿重组织,心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后 游离cTnT较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰 由于细胞液中的含量较少 cTnI释放通常只有一个峰 cTn一般在心肌损伤后4-6h外周血中出现增高 最高值在12
9、-24h 增高可持续5-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）,外周血中存在形式 cTn释放主要是以TnCcTnIcTnT复合物形式 随后降解 外周血中的cTnI既有游离形式 又有不同复合物的形式（cTnITnC、cTnIcTnT以及 cTnTcTnITnC）在AMI病人中以cTnITnC复合物形式居多数（90%以上）cTnIcTnT复合物仅在不到50%病人的血中被发现 检测重要性远不如cTnITnC复合物 其他形式的cTnI较少 cTnT游离形式较多见,cTn I 特异性,人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-T）值会升高 而（cTn-I）值并不升高 在诊断心梗时 cTn-I的特异性远
10、大于cTn-T 且8-16小时即达峰值 有利于快速诊断 正常的健康人中cTnI水平很低 在骨骼肌损伤的病人中也测不到 cTnI是诊断AMI的特异性指标,cTnI,人体cTnI在其N-末端有附加氨基酸 与其它的骨骼肌钙蛋白不同 AMI发作后cTnI快速释放到血液循环中 其释放类似于肌酸激酶MB(CK-MB)CK-MB在36-48小时后就回复到正常水平 而cTnI能保持高水平达5-10天 在AMI发作6小时 cTn敏感性达90%以上 胸痛发作6小时后 cTn浓度正常可排除AMI,cTn I 临床应用,心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物 急性心肌梗塞（AMI）急性冠脉综合症（ACS）AMI or
11、不稳定心绞痛 急性心力衰竭 其他 各种心肌损伤微小心肌损伤（MMD）诊断 cTnI较cTnT分子小 对心肌细胞损伤的检测更加灵敏 尤其对心肌炎 甲状腺功能减退者心肌损伤的诊断有价值 冠状动脉分流术造成的缺血性损伤肿瘤 白血病化疗可能伴有的心肌损伤 非缺血性心衰心肌溶解的检测监测心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤AMI后溶栓治疗的指示物AMI后介入治疗的指示物病毒性心肌炎的诊断充血性心衰化疗 放疗等引起的心肌损伤,心肌损伤血清标志物的应用原则,cTnI 或cTnT是检出心肌损伤的首选标准 临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）如已能常规提供一项cTn测定 建议不必同时进行CK-MB质量测定,
