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1、肝转移瘤（secondary tumors of liver）,肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。肝脏是转移瘤的常见部位之一。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。,转移途径,门静脉转移：如消化道及盆腔肿瘤。肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。淋巴回流转移：如胆囊癌。直接蔓延：如胃癌、胆囊癌。,临床表现,临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA升高有一定意义。癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA）：
2、大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。,乏血供转移转移瘤,乏血供转移最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤。在门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。乏血供转
3、移瘤要与局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等鉴别。,乏血供转移转移瘤CT表现,富血供转移瘤,富血供转移瘤不常见。原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。尽管乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。富血供转移瘤需要与其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鉴别。,临床与预后,转移瘤几乎都会对肝脏造成损伤。肝转移瘤组织学特征与原发肿瘤相似。右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰癌腺转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索
4、。肝转移瘤可发生出血、坏死、囊变、钙化等。,临床与预后,传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。,临床与预后,囊性肝转移瘤多见于卵巢黏液性癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和类癌。牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等
5、侵袭性肿瘤。但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现。类似表现还可以见于肝脓肿。,肝转移瘤影像学,超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回声。转移瘤在磁共振成像T1WI表现为低信号，T2WI上表现为高信号，在T2WI周围大片水肿高度提示恶性转移瘤。转移瘤MRI动态增强特征与CECT相同。转移瘤的钙化可表现为密集的强回声，在大肠癌转移瘤通常会看到这种表现。,脂肪肝与肝转移,弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。增强CT检
6、查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖，平扫对病变通常能更好地显示。对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。,转移瘤在早期门脉期难显示(左）,在平扫则能更好地表现,肝右叶脂肪变性，CT没有发现病变，超声在同一地区发现多个病变,超声检查,超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回声。牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤。但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现。类似表现还可以见于肝脓肿。转移瘤的钙化可表现为密集的强回
7、声，在大肠癌转移瘤通常会看到这种表现。,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌超声特征,结肠癌患者转移瘤中的钙化,肝转移瘤CT表现,肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“瞳孔征”。随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“圈饼征”。转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏死区范围界于“瞳孔征”与“圈饼征”之间时称“牛眼征”。当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“囊样坏死”征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚
8、薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征”。,肝转移瘤CT表现,转移瘤侵蚀血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征”，平面下为沉淀血液，呈略高密度影。肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化，钙化形态不固定，呈斑片状、斑点状高密度影，偶尔可表现为整个病灶钙化，而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现，最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。,肝转移瘤CT表现,肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是
9、以肝动脉供血为主，门静脉次之。从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。,肝转移瘤CT表现,肝转移瘤一些少见的强化表现，如小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关；整个病灶明显均匀强化，可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关；网格样及车辐轮状强化，为多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新
10、生血供，且血流缓慢有关。静脉早显是动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。,肝转移瘤CT表现,CT表现：肝内单发或多发低密度病灶；囊变、钙化等；界不清或清楚。增强后肿瘤强化，境界清楚。“牛眼征”：表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,CT：大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,转移性肝癌的CT表现,肝转移瘤MRI表现,MRI表现：T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号。“环靶征”：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高信号。“亮环征”或“晕征”：T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有
11、关）。,胃癌肝转移，多结节边缘性强化，部分中心坏死，呈“牛眼征”表现。,胆囊癌肝转移，坏死腔不规则，形如“壁结节征”。,腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成“液-液面征”。,肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。,直肠癌肝转移，瘤内钙化。,胃癌肝转移，瘤内出血。,富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。,囊性转移灶,结、直肠癌肝转移,结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。结直肠癌肝转移可切除的10%20%获益5年存活率30%40%。不可切除的80%90%静脉化疗、动脉
12、化疗、其他。在CT检查出肝转移瘤钙化的未知原发性肿瘤中，结肠癌是最可能的原发灶。转移瘤钙化少见，可以发生在结肠、胃、乳腺、胰腺内分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的转移。,肝右叶+4段=85%被切除,保留1段+2段+3段,无需辅助化疗,结肠癌肝脏转移手术切除,结直肠癌转移的规律,结直肠癌常仅向肝脏转移。同步转移的占患者的15%30%。3年内异时转移的占患者的15%30%。未治病例中位存活通常报道为6-18月。没有自然长期存活者。,结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证,肝外转移对手术的影响(最常见部位)：淋巴结转移：肝蒂=是?刮除术；腹腔动脉或它处=否。腹膜转移=否。肺转移：如果能切除=是；如果不
13、能切除=否。骨转移=否。,结直肠转移癌肝切除后5年存活率,结直肠癌,肝转移,可切除的10%20%,不可切除的80%90%,获益5年存活率30%40%,静脉化疗,动脉化疗,其他,需经全身化疗后切除的肝转移癌,Fu-Fol Fu-Fol方案：第1天 LOHP；第2天 CPT-11；第3天 Fu-Fol方案：CF 200mg/m2 d1(CF-叶酸钙)；5Fu 400mg/m2 bolus d1；5Fu 2.4-3.6g/iv conti。Oxali oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)；Irino Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto,1、2和3次肝切除术后存活情况,（自最后一次肝切除算起）,结、直肠癌不能切除的肝转移灶,当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和22%。4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差：原发于直肠；2个转移灶；肿瘤直径10cm；Ca 19-9100。,结、直肠癌肝转移癌切除术,专科手术；死亡率很低；适应证广；辅助治疗愈来愈多；长期生存的唯一机会,
