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1、肠内营养的临床应用,临床营养不良的类型,Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrient deficiencies-微营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏,体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,Kwashiorkor-蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降 虚弱低蛋白血症水肿,微营养素缺乏,维生素缺乏 水溶性、脂溶性微量元素缺乏,住院病人营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,严重,
2、中等,轻度,手术患者,内科患者,呼吸系患者,骨科手术,老年患者,营养不良发生率(%),营养不良导致并发症与死亡率,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多器官功能衰竭（MOF）,临床营养不良导致的后果,营养不良还可以导致：,并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营养风险（定义）：因疾病或
3、手术、创伤造成的急性或潜在的营养状况受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局。营养风险筛查的目的:发现有风险的患者,制定营养支持计划。,营养风险与筛查,营养风险筛查（NRS 2002）的第一步,如果任一问题回答是,则进入第二步如果任一问题回答否,每周复查一次,营养风险筛查的第二步,营养状况,疾病严重程度（营养需求增加程度）,总分3分，需制定营养支持计划,营养状况评分分+疾病严重程度分=总分,年龄大于等于70岁+1分=总分,营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002（美国肠外与肠内营养学会）,SENT对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗,金标准：胃肠道功能状态决定肠内营
4、养配方的选择,制 剂 的 选 择,短肽和氨基酸为双氮原分子形式，无需消化，直接吸收。适用于肠蠕动恢复初期，消化道功能减弱者,整蛋白型的肠内营养制剂，适用于胃肠道恢复期,全营养制剂，含6种膳食纤维，能改善肠道结构和功能，减少腹泻和便秘，保护肠道屏障作用,肠内营养与肠外营养的定义,肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复改善胃肠道肿瘤患者的免疫
5、功能，降低感染率加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌,黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.,化学屏障,机械屏障,生物屏障,免疫屏障,肠内营养,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道细胞正常分泌IgA,刺激胃酸及蛋白酶分泌,维持肠道固有菌丛的正常生长,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,肠内营养的选择指征,只要肠道功能存在,并且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。为了患者的最佳治疗效果，EN 必须作为治疗方案的一部分，需要时EN需和PN联合应用。,1、黎介寿.肠外与肠内营养.2003,10(3):1
6、29-130.2、KirbyDF,Teran JC.Castrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623-643.,肠内营养的时机,进入ICU患者2448小时开始行肠内营养。,肠内营养管道选择,标 准 肠 内 营 养 输 注 系 统,各种喂养管+肠内输液泵+泵管,肠内营养输入途径,1.口服途径2.经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管3.剖腹胃/空肠造口途径4.经皮内镜辅助胃/空肠造口途径ICU病人必需使用鼻肠管或者鼻空肠管进行肠内营养，除非不能耐受经胃喂养。,鼻肠管置管方法,1.盲视法2.螺旋法3.X线法4.内镜法,肠内营养置管深度,1
7、.鼻胃管留置深度：5565cm2.鼻肠管留置深度：105110cm,肠内营养确定导管方法,传统方法：1.抽吸胃内容物 2.听气过水声 3.PH值测定金标准：胸部X线测定,肠内营养鼻饲药物的注意事项,1.咨询：相互作用、合适剂量、堵管风险。2.稀释药物及冲管只能用水。3.每次只能给一种药物。4.不能在肠内营养液中加药。5.与肠内营养间隔30分钟，才能给药。6.尽可能以液体形式给药。7.混悬液或乳剂使用前应充分摇匀8.不能鼻饲药物：缓释、控释片、胶囊、肠溶剂型、双层糖衣片。,肠内营养输注管理,肠内营养输注计划,根据喂养总量及患者肠道耐受性遵循循序渐进的原则1.起始速度20-25ml/h2.4-8h
8、增加至50ml/h3.2-3天后增加至80-100ml/h,肠内营养安全运动,1.无菌技术2.肠内营养标识3.床头抬高30度4.合适的患者、配方和管道5.导管连接，标准连接非常总要（核对）,肠内营养耐受性评估,1.传统方法：胃残余量、腹胀、腹泻、腹痛、肛门停止排便排气。2.胃肠节段的收缩性。3.腹内压测定：腹内压的监测对指导危重病人早期肠内营养有重要意义。当IAP15mmHg,暂停肠内营养。,肠内营养耐受性评估,经胃内喂养，4-6h测定胃残留量（GRV）GRV200ml,可维持原速度GRV100ml,可增加输注速度20ml/hGRV200ml,应暂停输注或者降低输注速度(减输液速度一半)（应用
9、中更多注重于GRV的变化趋势及其动态评价）,肠内营养实施流程,1.床头抬高30-40度。2.营养液现配现用，24小时更换管道。3.使用专用的营养输注泵，12-24持续输注。4.操作前及鼻饲后用20-30ml温水冲洗管道，空肠及螺旋管使用中6小时冲管一次。5.经鼻胃管喂养，48h内每4h测定胃残余量，48h后每6-8h测定胃残余量。,肠内营养中护士的责任,1.对营养治疗过程中的护理工作进行监测。2.对营养治疗的输入设备的护理进行监测。3.对病人家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。4.及时发现或避免并发症的发生。5.观察营养治疗是否达到预期的目的。,肠 内 营 养 的 适 应 症,吞咽和咀嚼困难意
10、识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合征炎性肠道疾病急性胰腺炎高分解代谢状态慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良特殊疾病,肠 内 营 养 禁 忌 症,麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克严重肠道感染吸收不良者应慎用,肠内营养喂养不足的原因分析,1.延迟喂养2.导管移位堵塞3.自行拔管4.不当的护理措施5.胃肠不耐受,肠 内 营 养 并 发 症 的 处 理,腹泻 饲养管堵塞 误吸 代谢紊乱,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃 肠 道 并 发 症-腹 泻,与管饲喂养有关,
11、原因,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温,胃 肠 道 并 发 症-腹 泻 的 处 理,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃 肠 道 并 发 症-腹 泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物
12、应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,胃 肠 道 并 发 症-腹 泻 的 处 理,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,原因,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适 合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂 养 管 堵 塞 处 理 原 则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗。使用专用喂养泵持续匀速输注。尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,取半卧位滴注肠内营养液。每次输注营养液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量200ml，应暂停输注。若病人出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑发生误吸，要立即停止输注，吸出气管内误吸物。,误 吸,代 谢 紊 乱,及时监测血糖、血脂及各项生化指标，及时调整肠内营养方案，发现问题及时纠正。,
