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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病-指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病-简称冠心病，亦称缺血性心脏病,中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率,摘自 WHO 全球健康报告,血管内皮,无症状性心肌缺血 心绞痛:稳定型、不稳定性 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,1979，WHO分型标准,临床分型,心肌梗死,心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。临床表现有持久的胸骨后剧
2、烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属严重类型。,MI的基本病因：冠状动脉粥样硬化 多数是粥样斑块的不稳定破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞,1.先兆,发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显（不稳定型心绞痛表现）,临床表现,1.先兆,2.症状,（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状：38左右发热（3）胃肠道症状（4）心律失常：多24小时内出现，室性心律失常特别是室早，警惕室颤先兆，室颤为早期（24h内）特别是院前主要死
3、因（5）低血压和休克：20%的病人可见（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，发生率32-48%,临床表现,1.先兆,2.症状,3.体征,（1）心率增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律”（3）除早期血压可增高外，几乎都有血压下降,临床表现,1.先兆,2.症状,3.体征,4.并发症,（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室（5）心肌梗死后综合征,临床表现,心电图 实验室检查 超声心动图 放射性核素检查,血液检查 血清心肌坏死标志物,心电图,（1）特征性改变 ST段抬高性MI心电图表现特点 非ST段抬高性
4、MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断,ST段抬高性MI心电图表现特点,面向梗死区的导联宽而深的Q波（病理性Q波）（永久存在）坏死区ST段呈弓背向上型抬高或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线损伤区 T波逐渐倒置缺血区,定位诊断 V1、V2、V3导联示前间壁MI V3V5导联示局限前壁MI V1V5导联示广泛前壁MI、aVF导联示下壁MI、aVL导联示高侧壁MI V7V8导联示正后壁MI、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标,实验室检查,（1）血液检查：WBC增多、C反应蛋白增高等（2）血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白（cTnI）或
5、T（cTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 肌酸激酶同工酶（CK-MB）-适于早期（4小时）AMI诊断和判定溶栓 肌红蛋白：最早，但缺乏特异性,超声心动图,二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。,MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：-缺血性胸痛的临床病史-心电图的动态演变-血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。,1.一般治疗 休息：未行灌注前，绝对卧床休息 吸氧：2-4L/min 持续心电监测：入住CCU病房 给予阿司匹林
6、：稳定粥样斑块、抗凝2.解除疼痛：吗啡、哌替啶等3.再灌注心肌：4.对症：消除心律失常、控制休克、治疗心衰等,3.再灌注心肌,（1）PTCA及冠脉内支架植入术（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,（2）溶栓疗法（thrombolytic therapy）1）适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时（最好6h之内），病人年龄75岁 ST段显著抬高的MI病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的MI发病时间已达1224小时，如进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,2）禁忌证,出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑
7、血管事件；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史；未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。,3）溶栓常用药物,非特异性纤溶酶原激活剂-链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,心律失常,利多卡因，阿托品等；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器,升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理,控制休克,心力衰竭,其他治疗,吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，,抗凝疗法；受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；,冠心病
8、二级预防ABCDE原则,本次发病特点与目前病情 患病及治疗经过 危险因素评估 心理-社会情况,身体评估,一般状态生命体征心脏听诊,实验室及其他检查,病史,心电图血液检查,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克,1疼痛：胸痛,一般护理：休息：12h内绝对卧床，逐渐增加活动量；饮食：第1天流质，逐渐过渡到半流质、软食、正常；保持大便通畅；心理护理病情观察：严密监护，及早发现并发症止痛护理：吗啡、吸氧、硝酸甘油等溶栓护理康复护理：住院期、恢复期、维持期,1）询问病人是否有溶栓禁忌证2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2）注意观察有无不良反应4）溶栓疗效观察,溶栓治疗护理,1疾病知识指导（运动、饮食、避免诱因）2用药指导与病情监测指导3心梗发作时自救知道,预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。住院90分钟内实施介入治疗，病死率可降至4%。病人死亡多发生在第1周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高,
