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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠心病的主要预防在于预防动脉粥样硬化,不同人群中冠心病及其危险因子的差别与趋势,全球范围内发病几率的比较美国部分地区之间以及不同种族之间的比较不同国家间的冠心病发病趋势冠心病危险因子趋势与种族差异,全球范围内心血管疾病的发病率及死亡率比较,在不
2、同国家中，有25-45%的死亡是由心血管疾病所致。心血管疾病死亡率（每100,000人）：男性中俄罗斯最高，达1310人，日本最少为201人（6.5倍）；女性中，俄罗斯最高为581人，最低的法国则仅有84人（相差7倍）。美国男女性均位列第16，分别为413人和201人。,美国冠心病发病率与死亡率,1995，美国有960,000人死于心血管疾病，占总死亡人数的42%,是45岁以上的男性及65岁以上女性的第一死因。5800万人，或总人口的20%有某种形式的心血管疾病。心血管疾病死亡中有一半因于冠心病,16%起因于中风。冠心病死亡率（每100,000人）：New York最高(180），New Me
3、xico最低（82）。California位列第28（125）。中风死亡率（每100,000人）：南Carolina最高（63），New York最低（31）。California位列第27（43）。1998年，由冠心病造成的经济花费估计达27.4亿美元。,冠心病与中风死亡率的长期趋势,从1985年到1992年间，最大的冠心病年下降率（6-7%）见于以色列的男性以及法国的女性。美国居中（4%），在波兰和罗马尼亚则呈上升趋势。中风死亡率在澳大利亚、意大利和法国的下降最多（8-9%），美国大约下降了3%。,主要冠心病危险因子的流行性：NHANES I(1976-1980)及NHANES III(1
4、988-1994):男性,超重 肥胖 高胆固醇 吸烟,1976-801988-94,主要冠心病危险因子的流行性：NHANES I(1976-1980)及NHANES III(1988-1994):女性,超重 肥胖 高胆固醇 吸烟,1976-801988-94,主要冠心病危险因子的流行性（%）：California，行为风险因素监测系统，1996-1997,高血压 超重 高胆固醇 吸烟 不活动,移民研究,Ni-Hon-San 研究表明：日本人中，日本本地的胆固醇含量最低，冠心病发病率也最低；而那些居住在夏威夷的二者水平都居中；居住在San Francisco的日本人则有最高的胆固醇水平和冠心病死
5、亡率。,流行病学,男性3574岁人群中冠心病死亡率 1999年,病因,年龄性别,高血压,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染,近年来发现的危险因素还有：,临床分型,根据病变的部位/范围/血管阻塞的程度/供血不足的程度分为:无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)：无症状，但EKG：ST段压低，T波改变 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，ST段改变 心肌梗死：有明显症状，心肌急性缺血性坏死，典型的ST段改变 缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死：心脏骤停而死亡。,主
6、要内容,心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,稳定型心绞痛,病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,不稳定型心绞痛,发病机制临床表现治疗要点,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,常见诱因,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征:面色苍白、出汗、心率增快、血压升高、心尖部第四
7、心音奔马率。,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,体力劳动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,休息或含服硝酸甘油可缓解。,实验室及其他检查,心电图运动负荷试验：看ST段有无水平或下斜型下移超过0.1mV,持续0.08s.但急性心梗、不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常或其他全身性疾病者
8、不宜。放射性核素检查：驼心肌显像冠状动脉造影：适宜于治疗中心绞痛频繁发作，拟其他治疗；胸痛不能排除心绞痛者,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,诊断,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验Holter冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,心绞痛的分型,劳累型心绞痛 1。稳定型:在13个月内性质无明显改变 2。初发型:发作时间不满3个月 3。恶化型：近3个月里疼痛变化较大自发性心绞痛:1。卧位型：休息或睡眠时发生，硝酸甘油不易缓解 2。变异型：继发冠状
9、动脉的痉挛,特点同卧位型,但ST段抬高 3。急性冠状动脉功能不全：在休息和睡眠中发生，持续30min1h，但无心梗的证据 4。梗死后：急性心梗后1个月内发生心绞痛混合性心绞痛：心肌需氧增加而发生心绞痛,治疗,发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法,休息药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油硝酸异山梨酯,发作时:,硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,缓解期:,钙离子拮抗剂,作用抑制心肌收缩,降低心肌耗氧量,解除冠状动脉痉挛。,注意事项本药与受体阻滞剂合用可过度抑制心脏。停药需逐
10、渐减量。,受体阻滞剂,作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,调整血脂药物,治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类贝特类,（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有血小板聚集,斑块纤维帽出现裂隙,刺激冠状动
11、脉痉挛,不稳定型心绞痛,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,严重程度分级,高,中,低,治疗,一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非
12、心绞痛。,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸,心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。,活动安排,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。,健康指导,改变生活方式,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,总热量摄入约9.310.1MJ,50%6
13、0%,碳水化合物,总脂肪,30%,冠 心 病 介 入 治 疗,1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。,Gruzentig,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括经皮腔内冠状动脉形成术，冠状动脉内旋切或旋磨术，支架安置术，激光血管成形术，超声成行术等。临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离。,支架植入术,1986年Sigwart首次应用于临床应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架,旋磨及旋切术,旋切术（DCA),应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。,旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,冠心病的主要预防在于预防动脉粥样硬化,
